裝置事故調查報告範文

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裝置事故調查報告範文1

　　1、事故經過：

　　事故前吉林熱電廠執行方式，1-11號機、1、2、4-15號爐執行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發量3970噸，發電量837MW。

　　20xx年1月10日，按定期工作規定電氣執行與檢修人員配合進行廠用6kV和0.38kV系統工、備電源聯動試驗(電氣主接線一次系統見附圖1)。上午9時40分，進行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯動試驗時，發現2號除塵變高壓側開關跳閘後低壓側開關不聯跳。10時30分執行人員將2號除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源執行(6kV和0.38kV系統見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開關不聯跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側開關不聯動缺陷處理結束，決定下午繼續進行試驗。

　　12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測溫裝置報警：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為VLV22-3×185+1×95，4根並聯，可載流266×4=1064A。1997年增設電纜中間頭測溫裝置)。當時0.38kV除塵2段母線負荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員後去現場進行檢查。

　　12時50分將2號除塵變壓器投入執行，除塵2段備用電源開關(低壓)斷開。之後10號機電氣值班員去現場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當開啟電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內，立即通知有關人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員：“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。

　　14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。彙報省調，10號發電機組解列停機，6kV14A、B段母線停電，8號、9號迴圈水泵失電。

　　14時25分， 6kV15A段母線工作電源開關跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關聯動後跳閘，分支過流保護動作，6kV15A段母線失壓。同時10號循

　　環水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由於8-11號迴圈水泵跳閘，迴圈水中斷，彙報省調，11號發電機解列停機。

　　2、事故處理情況：

　　13時40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關部門人員陸續到達現場，迅速調集人員、物資。13時46分消防隊趕到現場，與在場的廠領導及有關部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組執行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，餘火被徹底撲滅。

　　經過搶修，11號機於20xx年1月12日22時28分併網，10號機於16日00時00分併網。

　　3、事故原因分析

　　(1)直接原因：事後調閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣裝置執行引數歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是：除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由於溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。

　　(2)間接原因

　　A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭髮生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側開關，是導致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。

　　B、執行值班員當得知除塵2段備用電源電纜中間頭溫度高報警後，處理不果斷。雖然切換至工作電源執行，但是對電纜發熱點充電可能進一步引起電纜損壞的後果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側開關，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。

　　C、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門不規範，過火電纜溝內沒有滅火設施以及起火報警裝置;著火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的主要原因。

　　D、班組檢查工作不實、不細，過於依賴電纜中間頭測溫裝置。

　　4、事故暴露問題

　　(1)消防管理方面，對電纜著火重點反措執行以及監督檢查不實、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。

　　(2)裝置管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統內電纜著火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防範措施缺乏針對性，沒有做到有佈置、有檢查的安全工作閉環管理。

　　(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細緻，檢查不力。對危險點的預防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區和死角，缺乏工作的主動性和具體專業指導。

　　(4)裝置重點部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認真，裝置責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜裝置重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏於管理。

　　5、預防事故重複發生的防範措施：

　　(1)舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關管理制度，規範電纜的敷設層次，適當分段並設定層間耐火隔板和阻燃槽盒，塗刷防火塗料。

　　(2)抓普查，加強電纜的'執行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。

　　(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。

　　(4)進一步升級完善現有電纜中間頭測溫裝置，使其功能更加科學合理。完善有關規程和管理制度，並認真執行。

　　(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。

　　(6)對全廠0.38kV電纜進行普查，逐步取消0.38kv迴路的電纜中間頭。

　　(7)加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯高速功能。

　　(8)進一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，新增電纜溝走向分佈圖，同時標出電纜走向分佈，透過培訓、演練，達到準確掌握。

　　(9)加強安全與技術培訓，結合現場實際制定有針對性培訓計劃，熟悉生產系統，掌握電纜及各種管路的走向。專業管理人員要熟練掌握有關生產現場基礎設施情況，為決策者指揮提供依據。

　　(10)由公安保衛部組織對生產系統人員進行消防知識以及滅火設施正確使用方法的培訓，真正做到“三懂三會” 消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預案演練。

裝置事故調查報告範文2

　　1、事故名稱：1#M機曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故

　　2、事故單位名稱：碳銨車間壓縮工段乙班

　　3、事故類別：裝置事故

　　4、事故起止時間：xx年11月18日 0時00分至xx年11月18日0時07 分

　　5、裝置情況(裝置規範、製造廠、投產日期等)

　　(1)、裝置型號：4M8(3)-36/320型，製造廠：瀋陽氣體壓縮機廠生產

　　(2)、投產時間：20xx年1月(1979年生產，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)

　　6、事故前工況：

　　事故前1#、2#、3#、4#、6#M機執行，5#M機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機油壓為0.3Mpa,全廠生產系統正常執行。

　　7、事故發生經過和處理情況：

　　11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#M機油壓只有0.2Mpa,機身內有響聲，周立即跑到大M機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲並看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班排程並通知維修工進行拆機檢查，開啟曲軸箱蓋發現Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高，曲拐損壞嚴重。

　　8、事故原因：

　　事故發生後，公司立即組織人員進行調查，並召開了事故分析會，確認了事故原因：拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管鬆動，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發現和處理不當(不及時果斷)是此次事故發生的重要原因。

　　9、事故損失情況(直接經濟損失)：

　　曲軸：修復價值1萬元;軸瓦;9副 0.325萬元，壓轉子：0.42萬元，合計：1.745萬元。

　　10、事故暴露問題：

　　①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痺大意。②不加強巡迴檢查，沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的能力。

　　11、預防事故重複發生的措施：

　　(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心;

　　(2)、精心操作、增加巡迴檢查頻率，把事故消滅在萌芽狀態中。

　　(3)、總結經驗，吸取教訓，嚴禁此類事故重複發生。

　　12、對事故責任分析和對責任者的處理意見：

　　(1)、事故責任分析：