個人工傷認定申請書三篇

　　篇一：

　　個人工傷認定申請書範文 ****市人民法院：你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑑定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委託*************法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

　　此致

　　申請人：年月日

　　篇二：

　　嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2011年9月26日的'死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由2011年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份

　　篇三：

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話。請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。此致申請人：月日篇四：

　　xx勞動能力鑑定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx