戶籍分戶申請書

　　XXX派出所：

　　本人XXX，男，XX年XX月XX日生，XX文化。身份證號碼：XXX，戶籍所在地為XXX，農業(城鎮)戶口，戶主為本人父親XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXX，另有家庭成員X名，分別是：本人母親XXX，身份證號碼：XXXXXXXX；本人奶奶XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXX；本人妻子XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXX；本人女兒(兒子)XXX，身份證號碼：XXXXXXXXXX。

　　鑑於本人現已結婚成家並已有小孩，經濟已獨立，加之四代同堂，不同時代的人生活習慣、消費觀念等難免存在代溝，不利於家庭和諧。經與全體家庭成員協商一致，同意本人（XXX）及本人妻子（XXX）和女兒（XXX）從原戶中分出，另行立戶，戶主為本人，特向貴所提出分戶申請，落戶仍在XXXXXXX。敬請批准予以分戶為謝。