走讀申請書模板

　　為抓好走讀生的安全工作，為學生創設一個安全、溫馨、和諧的學習、生活環境，以下是“走讀申請書模板”，希望能夠幫助的到您！

　　走讀申請書模板篇1

　　甲方：****學院

　　乙方：學生姓名;學院(系)級專業

　　雙方同意以下協議條款：

　　一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀。屬乙方自願而非校方原因所致。

　　二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：

　　1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;

　　2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;

　　3、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外。學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;

　　4、其他在學校管理職責範圍外發生的'。因此，乙方進行走讀按上述4條論處。

　　三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：

　　1、學生本人申請書，申請書中必須寫明：

　　(1)學生走讀住宿屬本人自願非校方原因所致。

　　(2)人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。

　　2、學生家長親自到校同意學生走讀，並在本協議書上簽字和蓋印。

　　3、學生所在學院(系)領導簽字同意並蓋公章。

　　四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衛處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。

　　五、本協議從雙方簽字之日起生效。

　　申請人：

　　日期：XX年XX月XX日

　　本人系______學院______級學生______，學號:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申請走讀。並遵守如下承諾：

1、為保留床位，本人願意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學校住宿，如私自住宿，按違紀處理。

2、主動經常與輔導員及學生幹部聯絡，確保不因走讀的原因耽誤學業。

3、學校有事需要回校時能及時返回。

4、提高安全意識，為自己的安全負責，如出現安全問題自己願意承擔全部責任。

5、家長確保孩子每晚回家住宿，經常對孩子進行安全教育與提醒，對孩子的安全負責。

　　本人簽字：___ 本人電話：______ 簽字日期：______

　　父親簽字：___ 父親電話：______ 簽字日期：______

　　母親簽字：___ 母親電話：______ 簽字日期：______

　　輔導員確認並簽字：____________　