申請口腔材料的模板

　　_________ 口腔診所

　　設置申請材料

　　年月日

　　________口腔診所設定申請

　　提交材料目錄

　　1、設定-----------口腔診所醫療機構申請；

　　2、《設定醫療機構申請書》；

　　3、------------口腔診所醫療機構設定可行性研究報告；

　　4、------------口腔診所醫療機構選址報告和建築設計平面圖；

　　5、------------口腔診所醫療機構房屋所有權證明或者使用證明、租房協議及協議雙方的身份證明覆印件；

　　6、《醫療機構名稱申請核定表》

　　7、《資信證明》；

　　8、《醫療機構分類性質申請書》；

　　9、設定申請人（單位）資歷的`證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）；

　　10、《設定醫療機構稽核意見表》。

　　附表1

　　設定醫療機構申請書

　　被申請機關:_________

　　設臵單位（人）：（章）

　　年月日

　　填寫說明：1.被申請機關：填寫設定審批機關；2.設定單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設定單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應專案填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.服務物件：（只能填報一個）a、社會 b、內部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交檔案目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

　　醫療機構名稱申請核定表

　　核准機關：--------縣（區）衛生局