工傷鑑定申請書
工傷鑑定申請書
在人們物質精神需求不斷增長的今天，用到申請書的地方很多，申請書不同於其他書信，是一種專用書信。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編精心整理的工傷鑑定申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷鑑定申請書1
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王xx的進行治療。王xx於20xx年某月某日自行委託廣東XX司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
申請人：
20xx年xx月xx 日
工傷鑑定申請書2
申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請求事項：
道路交通事故傷殘等級評定。
事實和理由：
(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑑定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據公安部《交通事故處理程式規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委託傷殘評定機構申請。並請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑑定申請書3
申請人：____________
被申請人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請求事項
請求依法對申請人的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發生工傷事故。事故發生後，被申請人積極為申請人進行治療，現治療已終結。據據相關法律之規定，特申請貴單位對王________的.傷殘等級進行鑑定。望批准。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑑定申請書4
xxx省勞動能力鑑定委員會：
我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。於20xx年xxx月xx日因工負傷，經治療終結後20xx年xx月xx日到xxx州勞動能力鑑定委員會進行鑑定，綜合評定結果為傷殘xx級。經我公司瞭解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑑定結果不認可，特向xx省勞動能力鑑定委員會申請對xxxx的勞動能力重新鑑定，望批准！
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書5
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。
聯絡電話
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長職務聯絡電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
工傷鑑定申請書6
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
工傷鑑定書面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷鑑定申請書7
xxxx勞動能力鑑定委員會：
申請人：，男，漢族，xxxx年xxxx月xxxx日生，家住xxxxxxxx，身份證號碼xxxxxxxx，系xxxxxxxxxxxxxxx工傷職工，聯絡電話：xxxxxxxxxxxxxxxx
申請事項;傷殘等級鑑定
申請事由：申請人xxxx年xxxx月xxxx日在xxxx工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經xxx人民醫院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》x工傷認定字(20xxx)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝!
此致
敬禮
申請人：
日期： 年 月 日
工傷鑑定申請書8
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人(簽字)：
年月日
工傷鑑定申請書9
申請人：陳__，男/女，漢族，生於________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委託代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司於__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___於________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑑定申請書10
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯絡方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷鑑定申請書11
______市人力資源和社會保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯絡電話________。
本人於20____年____月____日____:____左右，在________專案部工作過程中，本人________________（受傷經過）。事故發生後，專案部第一時間將本人送進________醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五蹠骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：___________（簽字並按手印）
____年____月____日
工傷鑑定申請書12
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構對王____的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王____進行治療。王____於20____年____月____日自行委託________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王____的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑑定申請書13
一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，並詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑑定。
二、因工傷申請勞動能力鑑定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委託的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑑定委員會提出申請：
（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結後三十日內提出申請；
（二）醫療終結後作出工傷認定的，應當在作出工傷認定後三十日內提出申請；
（三）申請舊傷復發鑑定的，應當在病情發生後治療終結前提出。
三、申請因病致殘或非因工緻殘的等級評定和其他鑑定的，按照相關規定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑑定結論作出之日起一年後，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑑定委員會申請勞動能力複查鑑定。
被鑑定人或其近親屬提出申請的，被鑑定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；
用人單位單獨申請的，被鑑定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑑定委員會進行傷殘鑑定。根據工傷鑑定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑑定申請書14
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯絡電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷鑑定申請書15
__________勞動能力鑑定委員會：
我_________________，男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事衝壓工作。本人於_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被衝壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，後轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由於雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑑定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑑定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日