關於索賠申請書範文（通用11篇）
關於索賠申請書範文（通用11篇）
隨著時代在進步，申請書應用範圍廣泛，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的索賠申請書範文（通用11篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
索賠申請書1
申請人：某某
性別：x
年齡：xx歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社群某組某某號
電話：123456789
被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某
某年某月某日
索賠申請書2
申請人：X，男，漢族，初中文化，工作單位：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤礦 住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
被申請人：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元 2/人 80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45 80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元 2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元 12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元 9月）；
7、鑑定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元 12月 2）；
事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘（曲人鑑委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：xxx
20xx年x月
索賠申請書3
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委託貴公司將回流焊裝置一臺，透過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現裝置已經破損而拒絕接收。裝置於200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成裝置和包裝破損。
此次事件，不但使我公司裝置損壞，遭受二次緊急調運裝置的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下裝置修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫樑：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理裝置運輸費 400.00
裝置修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將裝置送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、裝置完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞裝置送去修理、恢復裝置完好，我公司將自己委託修理廠修理，並透過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京XXXX有限責任公司
20xx年X月X日
索賠申請書4
工程名稱：
致：（監理單位）
根據施工合同條款條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額（大寫）_____________________________，請予以批准。
索賠的詳細理由及經過：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位（章）__________
專案經理_____________
日期_____________
索賠申請書5
索賠申請方資訊
收貨方 託運單號：40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯絡號碼：13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱
傳真
發貨日期：20xx年9
月15日電子郵件 保價宣告價值
人民幣 5000 元
託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的全部貨物資訊 （若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單）
損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的`詳細資訊 （若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單）
丟失 全部 部分破損、潮溼、汙染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需檔案 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明檔案，請儘快提交對應的檔案。
1、託運書
2、運單
3、貨物價值證明檔案（商業發票/銷售合同/訂購單等）
4、貨損照片
5、索賠人身份證影印件
6、索賠權轉讓書（收貨人索賠時）
視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。
本人茲宣告，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請書6
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，後改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳清島自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由於徵地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名後協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要徵用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳清島於20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商後自願做出的機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局於20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書7
XX保險公司
我叫XXX 年齡X歲 所在學校XXXX 20XX年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，保險單號XXXX 保險名XXXX 特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
申請人 XXX
年 月 日
索賠申請書8
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯絡電話：住址或單位
請求事項
請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXXXX元。
事實與理由
申請人與XXX於XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書9
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯絡電話：151201XXXX
委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。
法定代表人：XXX 職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天x200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20XX年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
xxx年X月X日
索賠申請書10
申請人：尹XX，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出（xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日