醫學證明檔案管理規定
醫學證明檔案管理規定
醫學證明檔案管理規定
為進一步加強我院醫學證明管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》、《出生醫學證明管理辦法》和居民死亡醫學證明管理的有關規定，結合我院實際情況，制定本規定。
一、本規定所指醫學證明係指醫院為患者出具的醫學診斷證明、出生醫學證明和居民死亡醫學證明等證明檔案。
二、醫學證明檔案是具有一定法律效力的醫療檔案，是作為病假休息、計劃生育、工傷司法和殘疾鑑定、保險索賠、出生資訊和死亡資訊等項工作的重要依據。
三、臨床醫務人員要以科學、嚴謹、求實的態度，完整真實地書寫相關證明內容，表格式檔案要逐項準確填寫，與實際病案記載相一致。
四、醫學診斷證明管理規定
1、醫學診斷證明書只證明患者的疾病情況，需要證明健康情況的須到體檢中心參加健康體檢。
2、臨床醫師開具醫學診斷證明書要實事求是，符合醫學規範，必須親自診治患者後方可開具，不得出具與自己執業範圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明檔案。
3、為非患者本人的人員開具診斷證明時，辦理人需出具本人及患者的身份證原件影印件和委託書。
4、對學術上有爭議的診斷，需開診斷證明書者，應由醫院組織會診，經過討論後，慎重開出診斷證明書。
5、凡涉及司法部門處理的案件中的醫療診斷問題，以司法部門經過組織鑑定的最後意見為最終診斷。
6、患者因病需要開具病休證明的，要根據病情從嚴掌握。可開可不開的一般不開，如病情確需休息的，門診醫師可開給一週以內的'病休時間，一週以上的病休由門診辦主任簽字；對已確診的癌症、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結核、慢性肝炎等，醫師每次可開給一個月以內的病休時間，產假、計劃生育假遵照國家有關規定執行。
7、醫學診斷證明書的簽名不得代簽或使用印章，醫師開具的醫學診斷證明
書須經科主任或科副主任簽字，開具日期必須是當天日期。
8、蓋章處工作人員需仔細稽核證明書內容及醫師簽名，並進行相關登記後加蓋“XXXX醫院醫學診斷證明專用章”。如發現診斷證明書未按規定開具，蓋章人有權拒絕蓋章並要求開具人進行改正，情節嚴重的上報醫務科處理。
9、醫學診斷證明書原則上一次診療活動只能開具一份，帶印戳的影印件不再蓋章。患者因辦理多項業務需要多份醫學診斷證明書的，可在首份醫學診斷證明書蓋章前進行復印複製，一同進行蓋章。
10、醫學診斷證明書的基本內容
（1）、患者姓名、年齡、性別、門診號/住院號
（2）、診斷名稱
（3）、病情介紹（接診時間、主訴、診療經過，療效、目前狀況等），出院病人還應註明出院時間。
（4）、醫生建議（指後續治療措施，病休、康復治療建議等）
（5）、醫生簽名和開具日期
11、開具醫學診斷證明書醫生的資格要求
（1）、獲得執業醫師資格；已在XXXX醫院註冊。
（2）、正在XXXX醫院臨床（不含醫技）崗位上工作。
（3）、其他人員一律不得開具診斷證明書。
五、出生醫學證明管理規定
1、按照衛生部、省市衛生行政部門有關出生醫學證明發放管理規定執行出生醫學證明的領取、發放、登記和存檔工作。
2、我院只為在院內出生的嬰兒開具出生醫學證明書，其他非院內出生的一律不予開具。
3、由在我院出生嬰兒的父母攜帶其身份證、結婚證及出院結賬發票等材料的原件和影印件到我院產科核查核對相關資訊後，由產科專職人員開具衛生部統一印製的《出生醫學證明》，併到醫務科加蓋“河南省出生醫學證明XXXX醫院專用章”後生效。
4、特殊情況（單親、非婚生育、延遲開具）的，按照上級主管部門的有關規定程式辦理。
5、出生醫學證明書的存根和相關辦理資料由醫務科按照要求歸檔儲存。
六、死亡醫學證明管理規定
1、按照衛生部、省市衛生行政部門有關死亡醫學證明發放管理規定執行死亡醫學證明的領取、發放、登記和存檔工作。
2、我院只為接診的急診死亡患者和在我院搶救無效死亡的患者開具死亡醫學證明書，其他非院內死亡的一律不予開具。
3、由在我院死亡患者的配偶、子女、父母或其其他親屬攜帶死者身份證（或駕駛證、軍官證、戶口薄等）原件及辦理人的身份證原件到死者的就診科室核查核對相關資訊後，由死者的主管醫師攜帶病案資料到醫務科開具衛生部統一印製的《居民死亡醫學證明書》，醫務科稽核無誤後加蓋“XXXX醫院醫務科”印章後生效。
4、主管醫師還需填寫《死亡報告卡》，由醫務科進行網路直報。
5、死亡醫學證明書的存根和相關辦理資料由醫務科按照要求歸檔儲存。
七、其他證明
1、如有患者姓名或年齡出現錯誤，則應由主管醫師在核對患方提供的患者有效身份證件（身份證或戶籍證明）後，在該患者有效身份證件影印件上標註清楚。規範更改格式要求如下：
證 明
患者：***，年齡：***，科室：***，住院號：***，根據患方提供的有效身份證件，其姓名應為“***”（或其年齡應為“***”）。
主管醫師簽名：*** 時間：***
2、主管醫師更改姓名範圍，僅限姓名中同姓、名字中音同字不同。如出現姓名中字音完全不同時，必須有科室主任簽名，否則無效。如發生與患方共同作弊情況，將取消其開具診斷證明書的資格，將情況記入個人檔案，並自行承擔由此引起的法律責任。
3、患者住址或聯絡人出現錯誤的，主管醫師應在核對患者身份證或戶口薄等相關證明檔案後據實開具。
4、住院患者的陪護證明由主管醫師根據患者病情及護理級別據實開具。
5、門診醫師不得開具外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房聯絡或用其他藥品代替。
6、上述（3、4、5項）證明材料須統一使用XXXX醫院信紙（整張）書寫，不得使用診斷證明專用紙等其他類紙張書寫，開具醫師應籤全名及日期。
八、屬於下列情況之一的，須在接到有關部門介紹信後方可開具診斷證明
書：
1、涉及司法辦案需要，主管醫師在接到公檢法機關、交通管理部門等執法機關的介紹信、2人以上工作人員證件和辦案函後，報請醫務科或院領導批准後方可出具診斷證明書。醫務科應將執法機關的介紹信及工作人員證件影印件存檔並登記。
2、因病退休、傷害、殘疾、保險索賠等情況，主管醫師應接到相關部門的介紹信，並附有患者本人的委託書及患者和受委託人雙方的身份證明原件及影印件，報請醫務科批准後方可出具診斷證明書。醫務科應將有關部門的介紹信、患者本人的委託書及患者和受委託人雙方的身份證明覆印件存檔並登記。
3、患者本人要求開具涉法涉規涉保類診斷證明書的，須由經治醫生報請主治醫師以上醫師或科主任簽字，醫務科稽核蓋章後生效。出具診斷證明書的醫生應對所做出的診斷負法律責任。
九、本規定自下發之日起執行。