醫療合作協議書錦集7篇
醫療合作協議書錦集7篇
在社會一步步向前發展的今天，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。我們該怎麼擬定協議呢？下面是小編為大家收集的醫療合作協議書7篇，歡迎大家分享。
醫療合作協議書 篇1
甲方： 南昌市第五醫院
乙方：
一、為促進醫療服務的共同發展，發揮資源的價值最大化，根據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、互利、自願原則的基礎上，經充分協商達成如下協議，共同信守。
二、本協議簽訂生效後，乙方成為南昌市第五醫院的合作醫療機構。雙方合作期限為 年（自 始至 終）。
三、甲方責任：
1、 為乙方會員提供折扣優惠，優惠專案和折扣率見附表：
2、 為乙方會員建立健康檔案。
3、 積極參與乙方組織的健康科普和慈善等公益活動。
4、 甲方在為乙方會員（應出示會員卡）看病檢查時，應做好記錄
5、 協議終止後，乙方應停止使用甲方醫院“標誌”及其它廣告材料。
6、 在合作過程中，乙方對其知悉的甲方商業秘密承擔保密義務。
四、乙方責任：
1、 積極為甲方發展就醫人員。
2、 指定會員在甲方進行保險公司大病保險檢查診斷。（暫定）
3、 協議簽署後，甲方向乙方提供“醫療合作”標誌。
4、 在合作過程中，甲方對其知悉的乙方商業秘密承擔保密義務。
五、 甲方義務：
1． 在甲方網站上設立乙方宣傳欄（或連結）；
2． 在“網上醫院”頻道中開設乙方“門診室”。
3． 甲方將定期或不定期為乙方提供專家共同聯合義診，還提供技術、學術交流。
4． 對乙方介紹來的患者給予一定的酬勞。
六、 乙方的優惠折扣若有變化，應及時通知甲方；乙方除藥品價格外，其它價格應保持相對穩定；所有變化，雙方協商後以補充協議方式確定。 甲方：南昌市第五醫院乙方：
代表人： 代表人：
電話：電 話：
年 月 日 年 月 日
醫療合作協議書 篇2
依照《中華人民共和國合夥企業法》及其他有關法律、法規之規定，遵循自願、平等、公平、誠實信用的原則，經全體合夥人協商一致，達成本協議。
第一條 合夥目的：為了適應現代經濟發展的需要，保護本企業合夥人及債權人的合法權益，為提高社會經濟效益作出貢獻。
第二條 企業名稱：_________醫院
第三條 經營場所：______________________。
第四條 經營範圍和方式：急診科、內科、外科、婦產科、中醫科、保健科、兒科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、醫學美容科、心理諮詢科、麻醉科、醫學檢驗科、病理科、醫學影像科、心電診斷、中西醫結合科。
第五條 本合夥企業合夥人共***人：
姓名 住 址身份證號碼 ***________________________________________ ____________________ ***________________________________________ ____________________ ***________________________________________ ____________________
上列人員符合《中華人民共和國合夥企業法》及其有關法律法規的要求。
第六條 合夥人姓名、出資方式、出資數額及出資比例： *** 貨幣出資 **萬元 佔___%
*** 貨幣出資 **萬元 佔___%
*** 貨幣出資 **萬元 佔___%
合夥人應在______年___月___日前交付出資。
合夥企業存續期間，經全體合夥人決定，合夥人可以增加對合夥企業的出資，用於擴大經營規模或者彌補虧損。
第七條 合夥企業存續期，合夥人的出資和所有以合夥企業名義取得的收益均為合夥企業財產。
合夥企業財產的分割、處分、轉讓、出資等依照《中華人民共和國合夥企業法》第三章之規定執行。
第八條 合夥企業的議事方式：每月召開一次全體合夥人會議。
第九條 合夥人對合夥企業有關事項的表決方式如下：按出資額比例行使表決權。
第十條 經全體合夥人協商確定，由下列合夥人執行合夥企業事務：__________。
執行合夥企業事務的合夥人，對外代表合夥企業。
第十一條 合夥企業的下列事務必須經全體合夥人同意：
（一） 處分合夥企業的不動產；
（二） 改變合夥企業名稱；
（三） 專讓或者處分合夥企業的智慧財產權和其他財產權利；
（四） 向企業登記機關申請辦理變更登記手續；
（五） 以合夥企業名義為他人提供擔保；
（六） 聘任合夥人以外的人擔任合夥企業的經營管理人員；
（七） 依照本合夥協議約定的其它事項。
第十二條 合夥人的基本權利義務：
（一） 合夥人的權利：
1、各合夥人都有參加執行企業事務，從事企業經營管理的權利；
2、有依據合夥協議規定享受合夥企業利潤分配的權利；
3、合夥人由於承擔連帶責任，所清償數額超過本協議第十六條規定比例的數額時，有向其他合夥人追償的權利；
4、當某一合夥人在合夥企業中的財產份額被強制執行用於清償其他人債務時，其他合夥人有優先受讓的權利；
5、合夥人有按合夥協議規定比例分配合夥企業清償原剩餘財產的權利；
6、有權委託其他合夥人執行合夥事務；
7、被委託執行合夥企業事務的合夥人不按照本協議或者全體合夥人的決定執行事務的，其他合夥人可以決定撤銷該委託。
（二） 合夥人的義務：
1、有對合夥企業債務承擔無限連帶責任的義務；
2、有依據合夥協議規定比例分擔合夥企業虧損的義務；
3、合夥人不得自營或者同他人合作經營與本合夥企業相競爭的業務；
4、非經全體合夥人同意，合夥人不得同本合夥企業進行交易；
5、合夥人不得從事損害本合夥企業利益的活動。
第十三條 合夥企業事務執行人的權利義務：
除《合夥企業法》規定和本協議約定的事務外，合夥企業事務執行人負責其它合夥企業事務的決定和實施。其義務有：
1、按照本協議約定或全體合夥人決定執行合夥企業事務；
2、接受不參加執行合夥事務的合夥人的監督；
3、每3月向其他不參加執行事務的合夥人報告合夥事務執行情況以及合夥企業的經營狀況和財務狀況；
4、在其他合夥人對正在執行的事務提出異議時，應當停止該項事務的執行。如發生爭議，應提交全體合夥人決定。
第十四條不參加執行合夥事務的合夥人的權利義務：
1、對應由事務執行的事務，不再參加執行；
2、監督事務執行人執行事務，包括：有權檢查其執行情況；為了解合夥企業經營情況和財務情況，有權檢查帳簿；對正在執行的合夥企業事務，有權提出異議，並要求事務執行人停止執行該項事務；
3、對《合夥企業法》規定和本協議約定須由全體合夥人同意或決定的事務，有權參加決定。
第十五條 合夥人執行合夥事務所產生的收益歸全體合夥人，所產生的虧損或者民事責任由全體合夥人承擔。
第十六條 合夥人對合夥企業利潤的分配及虧損的承擔比例如下：
合夥人姓名 出資額 利潤分配比例虧損承擔比例： *****萬元__%__%
*****萬元__%__%
*****萬元__%__%
合夥企業每年結算一次，對前一時期的利益分配或者虧損分擔的
具體方案由全體合夥人根據前款確定並記錄在案。
第十七條 合夥企業對其債務，應先以其全部財產進行清償。合夥企業財產不足清償到期債務的，各合夥人應當用其在合夥企業出資以外的自有財產承擔清償責任。
第十八條 新合夥人入夥時，應當經全體合夥人同意，並依法訂立書面入夥協議。
訂立入夥協議時，原合夥人應當向新合夥人告知原合夥企業的經營責任。入夥協議另有約定的，從其約定。
入夥的新合夥人對入夥前合夥企業的債務承擔連帶責任。
第二十條 合夥協議約定合夥企業的經營限期的，有下列情形之一時，合夥人可以退夥：
（一） 合夥協議約定的退夥事由出現；
（二） 經全體合夥人同意退夥；
（三） 發生合夥人難於繼續參加合夥企業的事由；
（四） 其他合夥人嚴重違反合夥協議約定的義務；
（五） 合夥人約定的其他事項。
第二十一條 合夥協議未約定合夥企業的經營期限的，合夥人在不給合夥企業事務執行造成不利影響的情況下可以退夥，但應提前三十日通知其他合夥人。
第二十二條 合夥人違反第二十條、第二十一條規定，擅自退夥的，應當賠償由此給其他合夥人造成的損失。
第二十三條 合夥人有下列情形之一的，當然退夥：
醫療合作協議書 篇3
甲方：開封醫療廢物回收中心
乙方：xxx
乙方在醫療活動中產生的醫療廢棄物如：染血的止血貼、紗布、醫用手套、膠布、棉籤、一次性醫療用品等不得隨意處置或銷燬，必須集中統一交由有資質的機構處理。甲方為開封醫療廢物回收中心負責收集乙方在醫療活動中產生的醫療廢棄物。雙方就處理甲方上述廢棄物事宜達成如下協議：
1.乙方根據醫療廢棄物的實際積累情況送交甲方。
2.甲方接收自行解決處理上述廢棄物。
3.自簽約之日起，乙方需預付甲方全年處理費600元。
4.協議有效期三年。自20xx年3月15日起至20xx年3月14日止。
5.未盡事項或修訂，可經雙方協商協商或另行簽約。
6.本協議自簽約日起生效，雙方必須遵守執行。
7.協議一式二份，雙方各持一份。
甲方蓋章： 乙方蓋章：
簽字： 簽字：
日期：x月x日 日期：x月x日
地址： 地址：
城關鎮春場楊愛巧診所 20xx年x月x日
醫療合作協議書 篇4
聘用單位（以下簡稱甲方）：
具體部門：電話：
受聘人（以下簡稱乙方）：身份證號碼：聯絡電話：
受聘崗位：醫生（）護士（）技師（）其他（）
受聘人的擔保人（以下簡稱丙方）：身份證號碼：
茲有聘用單位（甲方）：決定聘用乙方（受聘人）：從事相關工作，經甲、乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、聘用期限：
自年月日至年月日止，聘期壹年，其中含試用期自年月日至年月日止，共月。聘期滿前壹月經甲乙雙方認可協商後可續簽合同。
二、工資待遇與獎懲
1、試用期月工資為：醫生元、護士元、技師元、其他元。
2、正式聘用期月工資為：醫生元、護士元、技師元、其他元。
3、考慮到醫療風險及工作的持續、穩定，每月工資扣除50元作為保證金，至試用期滿或聘用期滿後雙方交接無異議一次退還。
4、試用期與正式聘用期月工資中均包含醫療、養老保險等費用，具體手續乙方自行辦理。
5、聘用期享受所在部門（科室）相應職稱獎金，具體數額科室根據工作表現在本院連續工作時間長短自定，報院財務備案。
6、正式聘用期內勞保、值班及加班補貼與正式職工相同。
7、聘用期內對醫院作出突出貢獻或者因勞動紀律、規章制度及質量考核等情況而出現的獎懲時，等同於本院職工標準實施獎罰。
三、甲方的權力與義務：
1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設施及必要的用品，由具體聘用部門負責安排。
2、及時按相關標準向乙方兌現工資及獎懲資金。
3、試用期根據工作表現可隨時提出解除聘用，但需提前7天通知乙方；聘用期內若乙方不能勝任本職工作或因為違法行為及重大醫療事故等情況時，甲方有權單方面解除聘用，同時應提前15天通知乙方，並於解聘之後30天內將應支付給乙方的工資等費用兌現。此款中提前通知期限對財物、資訊等特殊部門視具體情況而定，不參照本條款。
4、對相關技術工作，依法要求相應資格證及其他證件的，甲方有權要求乙方提供並備查，同時協助指導乙方辦理具體手續（醫生、技師由醫務科，護士由護理部，其他人員由院辦公室協助指導）。
5、聘用期內如乙方工作積極主動，工作能力強，或對本院的發展作出了突出貢獻，同時符合用人調入標準，雙方自願的前提下，可考慮辦理調動手續。
四、乙方的權力與義務：
1、試用期內乙方可根據情況隨時提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，作好各方面交接工作。聘用期內原則上不準辭職，無故提出辭職者，需提前15天通知甲方並作好各項交接工作，交
接後30日內領取相應工資等報酬，但保證金不再退還。
2、試用過程中有意繼續聘用者，須在試用期積極辦理好各種變更註冊和登記手續，利於聘用期工作的開展。
3、嚴格遵守甲方的規章制度、勞動紀律、相關技術操作規程，服從甲方的工作安排，尤其對必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。
4、工作時間同本院在職職工，除法定的節假日之外，不再享受其他休假，確有特殊情況需要休息的，須徵得部門負責人同意後，按本院請假制度辦理，根據具體時間扣除相應工資。未經同意自行休息者，7天以內按曠工對待，超過7天甲方有權單方面解聘，當月工資獎金及全部保證金等均扣除。
5、不得將甲方的技術資料、病歷檔案和其他技術資訊透露給第三方，否則扣除保證金並承擔相應的法律責任。
6、乙方應妥善處理與原單位的工作關係及其他關係，並保證這些關係不會影響其在甲方的工作時間和工作質量。
7、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用，或未經甲方同意將其轉借、饋贈及移交他人。
8、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫療差錯、糾紛甚至事故者，乙方承擔相應後果，必要時甲方單方面解聘，扣除保證金。
五、違約責任：
此合同甲、乙雙方應嚴格執行，如若違約，違約方按國家現行有
關規定承擔違約責任。丙方自願為乙方提供擔保，並對乙方因本人原因給甲方造成的經濟損失承擔連帶賠償責任。
六、合同生效與終止：
1、本合同自三方簽字之日起生效（無丙方時則甲乙雙方簽字之日始）。
2、合同終止於試用期滿或聘用期滿之日，雙方協商願意續簽者，需在期滿前壹月內辦理，過期補籤者不計入連續聘用期限。
七、合同簽署與爭議：
1、具體程式為：（1）部門負責人提出聘用申請及人選建議，（2）醫務科、護理部、辦公室按所需條件認可，（3）院務會討論決定試用或聘用，（4）乙方將畢業證、執業證、醫務人員聘用合同及各項規定 身份證影印件交醫務科、護理部或辦公室。（5）甲方具體部門負責人與乙方商定工資標準並簽字認可，（6）院方簽署並蓋章後生效，連同乙方各種證件影印件留甲方人事處備存， 其餘由甲方具體部門、乙方、丙方（無丙方時省略）各執一份。
2、未盡事宜雙方或三方協商解決，若各方對合同內容出現爭議，各方應首先選擇協商方式解決，如協商無效可考慮由仲裁機構仲裁。 九、本合同一式四份，甲方具體部門、乙、丙三方，甲方人事處各一份（無丙方時為一式三份）。
甲方負責人（簽章）：年月日
具體應聘部門負責人：年月日
乙方（籤）：年月日
丙方（籤）：年月日
醫療合作協議書 篇5
甲方：泉州瑞金醫院
乙方：黃國喜
身份證號碼：35012119670104221X
本著發展高新技術，造福社會的宗旨，促進醫療專科建設，提高社會效益和經濟效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則，在甲方院內開展合作以下專案：
經甲、乙雙方協商一致達成如下協議：
一、甲方同意為乙方提供診室五間(室內裝置由乙方自行購買，水電獨立裝電錶，費用乙方承擔)。其他輔助診室由甲方提供。
二、合作期限暫定為年，自年月日至年月31日。合同期滿若需續簽合作協議，應在本協議期滿提前3個月向甲方申請，甲方應與第三方同等條件的情況下優先考慮給予乙方續簽。
三、乙方負責專科的所有投資費用，並負責專科的經營管理活動，專科由乙方獨立核算、自負盈虧(必須保證合法正規，並保證醫療質量)。
四、合作期間乙方每日營業額，甲方按3%提成。每月乙方應向甲方交納房租、管理費共計人民幣25000元整(大寫：貳萬伍仟元整)，每年分四次交清。協議簽字生效即交前三個月的75000元，第四個月交第二季度三個月的共乙方每年需向甲方提交50000元整(伍萬元整)外交費用。
五、乙方如果因管理經營不善，無法維持，必須提前叄個月通知甲方，但協議終止後乙方須向甲方繳納風險押金伍萬元整，三個月後無醫療糾紛全額退還乙方(前遺留的醫療事故、糾紛，一切責任仍由乙方承擔)。
六、甲方的權利與義務：
1.負責辦理有關手續(包括協作醫生註冊手續)。
2.負責提供水電並安裝水電錶(費用由乙方承擔)。
3.負責協調院內外有關部門的關係。如乙方發生醫療事故糾紛等問題，甲方應及時派員協助解決，但由此所產生的法律和經濟責任均由乙方承擔。
4.負責為乙方統一掛號、收費，掛號費歸甲方所有，其餘專科業務收入歸乙方所有，甲方每個月30日結賬(但在不透支的情況下，月中允許乙方預支部分週轉資金)。
5.在合作期間，甲方應承諾不得開展與乙方相同科目，自然病人屬乙方業務範圍之內。
七、乙方的權利和義務：
1.乙方負責提供專科所用的器械、藥品必須符合國家醫藥監督管理局的有關規定要求(正規廠家，證件發票齊全)。
2.乙方自行聘用專科醫護人員，必須持有《畢業證書》、《資格證書》、《執業證書》，並在當地衛生主管部門申報註冊後方能上崗，一切費用均由乙方自行承擔。如果發現沒有註冊人員上崗，由此產生後果由乙方負責，並罰款伍仟元/人。
3.專科配備醫技人員必須遵守醫院各項規章制度，服從甲方醫院的統一管理，不得損害醫院形象。
4.乙方對專科必須嚴格規範管理，嚴格遵照國家有關法律法規依法行醫經營。若因違規醫療廣告或發生醫療糾紛、事故，乙方應及時處理，以免擴大影響，由此產生的經濟、法律責任均由乙方承擔。
5.合作期間，乙方必須配合做好醫德、醫風，維護整個醫院的良好形象，不得包醫包治的承諾，不得收受紅包，不得在科室發藥、收費，如果發現一次，當月罰人民幣20xx元/次(貳仟元整)。發現超範圍看其他科室患者每次罰人民幣5000元整(伍仟元整)。
八、未盡事宜，甲、乙雙方協商進行規定，任何一方不能單方面終止協議，如因一方面終止協議，所造成的經濟損失應賠償對方，除不可抗拒因素外。
九、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。經雙方法定代表或授權代表簽字後生效。
甲方：泉州瑞金醫院
代表：
年月日
乙方：黃國喜
代表：
年月日
醫療合作協議書 篇6
甲方： **中醫院
乙方：
為了推進醫院的.發展，改善醫院泌尿外科診療裝置，提高診療水平，擴大新技術的應用和醫療服務範圍，給患者創造一個良好的專科治療康復環境，解除廣大患者的疾苦。經雙方協商，在共同發展的基礎上決定由乙方投資醫療診治裝置和技術，和甲方合作開設碎石科，開展體外碎石及配套服務業務。經雙方友好協商達成如下協議：
一：合作管理期限。
1.合作管理方式為：甲方提供經合法審批的醫療範圍及場所，乙方提供具體的管理模式。
2.合作期限：自20xx年12月1日至20xx年11月30日，到期後乙方有合作優先權。
二：甲方的權利與義務。
1.負責病人的掛號收費，為碎石科提供病歷本、處方、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫院通用消耗品。
2.保證正常業務工作的順利發展，保障碎石科的正常工作秩序。
3.提供兩間總面積不小於50平方醫療工作場所並配套供水供電。
4.協調辦理合作專案的審批相關手續，以及相關管理當局的關係。
5.在合作期間，碎石科屬本院科室，由甲方統一行政管理，享有同其他科室同等的權利(如農保、醫保等)。患者需要報銷農村合作醫療、醫保的，甲方應積極配合辦理報銷手續和報銷金額。
6.按期履行合同要求支付乙方的經營收入。
7.合同期內不再購買同類裝置，不得開設相同科室。
8.必須協調處理合作專案產生的醫療糾紛，費用由乙方全額承擔。
9.甲乙雙方合作期間一視同仁，全院一體化，甲方醫護人員必須配合乙方醫護人員正常接診，碎石範圍的病人必須在本院處理，不得往外院送。
三：乙方的權利與義務。
1.負責科室專科業務的推廣及廣告宣傳。
2.負責科室內部管理和日常事務。
3.負責購買科室醫療裝置、提供技術指導和裝置維護，並全額承擔費用。
4.按期取得應得的經營收入。
5.科室人員由乙方聘用，工資由乙方全額承擔，工作人員須有執業證及資格證等，本科室工作人員不得做與本科室無關的業務。
6乙方必須遵守醫院各項規章制度，維護和塑造醫院的良好形象。
7.乙方經濟獨立核算，在經營過程中自負盈虧。
四：收入分配。
1.碎石科產生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費，10%歸甲方所得，90%歸乙方所得。
2.碎石科產生的影像科檢查費、化驗費，60%歸甲方所得，40%歸乙方所得。
3.碎石科產生的藥掛號費注射費觀察費床位費，80%歸甲方所得，20%歸乙方所得。
4.合作期內碎石科的收入單獨核算，每月由乙方派員協助核算和結算，並在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。
五：本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經雙方蓋章簽字後生效。本協議未盡 事宜，由雙方再協商解決。
甲方：（蓋章） 乙方：（蓋章）
代表：(簽字) 代表：（簽字）
年 月 日
醫療合作協議書 篇7
為共同做好《20xx年西安市兒童口腔疾病綜合干預專案》工作，西安市專案組與定點醫療機構經友好協商，達成以下協議。具體如下：
甲方：西安市疾病預防控制中心
（地址：西安市西影路599號 聯絡電話：85533031）
乙方：
（地址： 聯絡電話： ）
甲方的權利義務：
1、對醫療機構操作人員進行免費培訓和日常技術指導。
2、與教育部門溝通協調，對學校適齡兒童開展宣傳、發動。
3、定期對專案完成情況進行督導、檢查。
4、落實專案工作開展所需的經費。經費發放，按完成任務量發放，任務過半，發40%；全部完成發80%；複查封閉完好率達85%經費全額髮放；封閉完好率低於85%提出改進意見，低於70%以下暫停拔款。
5、對在20xx年窩溝封閉專案中受到投訴、違反專案原則的醫療機構，經核查屬實，屬於醫療機構責任的，甲方有權予以撤銷。
6、對在專案中拖延、質差與完成專案要求相差太大的醫療機構，甲方有權予以撤銷。
乙方的權利義務：
1、承擔 顆兒童第一磨牙窩溝封閉任務。
2、領導支援，指定專人負責，確保窩溝封閉的質量，為兒童提供一流口腔保健服務。
3、公佈對外電話，接受群眾預約、諮詢和投訴。公佈診療時間。
4、開展口腔衛生保健知識宣傳，引導適齡兒童自覺參加窩溝封閉。
5、執行專案實施方案要求，操作點懸掛《西安市兒童口腔疾病綜合干預專案定點單位》的標識。窩溝封閉操作人員必須參與專案培訓。
6、保證每天工作時間內有醫生接待前來就診的兒童，特別是週六、週日、節假日及學生寒暑假期間，能保證就診時間，方便兒童接受窩溝封閉。
7、專案開展過程中，指定醫療機構應對接受口腔檢查的所有兒童進行認真登記，如實填寫《西安市兒童口腔疾病綜合干預專案登記表》，不得缺項。對符合窩溝封閉適應證的兒童按自願參加、知情同意原則進行實施。嚴格掌握適應證，不能隨意擴大或縮小封閉範圍。三個月後按封閉人數的20%抽樣複查，封閉合格率不得低於85%，如發現封閉劑脫落，應及時免費重新封閉。
8、窩溝封閉材料應使用流動性好、配備有避光包裝、價效比、銷售和售後服務好的光固化封閉劑。
9、口腔診療器械應達到國家有關消毒/滅菌要求。
10、及時準確輸入、整理、統計和分析資料，並按要求上報有關資訊。
11、不得再以任何名義收取掛號費、器械費、檢查費、診療費。
12、不得借專案名義，向家長強行推薦診療專案。
13、嚴格專案經費管理，經費必須落實給執行科室和專案操作人員。
本協議一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章後生效。
甲方（蓋公章）：
法定代表人（委託代理人）簽字：
時間： 乙方（蓋公章）： 法定代表人（委託代理人）簽字： 時間：