2022年門窗合同範本

2022年門窗合同範本

  隨著法治精神地不斷髮揚,人們愈發重視合同,合同對我們的幫助越來越大,它也是實現專業化合作的紐帶。那麼制定合同書有什麼需要注意的呢?以下是小編為大家整理的2022年門窗合同範本,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

  門窗合同1

 甲方:

  乙方:

  依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》及其他有關法律、行政法規,遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則,雙方就本建設工程施工事項協商一致,訂立本合同。

  第一條:工程概況

  工程名稱:

  工程地點:

  工程內容:斷橋鋁門窗製作安裝。

  工 期:配合總體工程進度施工,於 XX年XX月XX日完工。

  第二條:合同價款

  1、斷橋鋁門窗工程預計總面積;_________㎡

  2、斷橋鋁門窗每平方米__________________元

  3、斷橋鋁門窗總造價大寫: 小寫 _______元

  第三條:支付方式

  1、乙方開工甲方付合同總價的40%作為工程進度款。

  2、工程完工驗收合格付60%。

  第四條:材料質量

  1、型材:75型斷橋鋁、材料需符合國家有關標準,顏色茶青色,

  2、玻璃為5+9A+5雙鋼中空玻璃,玻璃質量需符合國家有關標準。

  3、按國家有關法律、法規、規範驗收。

  第五條:雙方責任

  一、甲方責任:

  1、甲方應提供乙方所需工程設計圖紙、施工要求說明、有關洽商變

  更及有關技術檔案等作為乙方產品設計和施工有效依據,由於甲方

  變更圖紙或施工錯誤給乙方造成的損失由甲方負責。

  2、甲方無償提供乙方用水、用電,材料堆放場地的使用,

  3、協調乙方與土建及其它施工單位配合問題,負責審定施工進度方

  案和組織竣工驗收工作:

  二、乙方責任:

  1、服從甲方、監理、建設單位的統一領導和排程。

  2、確保工程質量及工程進度。屬乙方施工造成質量問題,由乙方負責無條件返工,由此給甲方造成的費用損失及工期延誤由乙方自負。

  3、確保工程用材的質量,並提供有關技術檔案,所用材料入場前提供產品質量合格證及相關檢測資料。

  4、嚴格按照甲、乙雙方在合同中確定的材料質量標準進貨,進入現場後雙方要驗貨,如出現與合同中材料質量標準不符時,乙方應無條件及時退貨,由此給甲方造成的損失由乙方承擔。

  5、確保安全作業,文明施工,安裝現場做到場清料清,出現安全質量事故時由乙方負責。

  6、施工期間,現場材料由乙方管理保護。如有損失,乙方自負。

  7、保證現場的管理和技術力量。

  8、嚴格按照施工圖和說明書進行施工,確保工程質量,按合同規定時間如期完工和交付。

  第六條:違約責任

  本合同雙方代表簽字蓋章後生效,任何一方違約,均應按合同法有關規定向對方賠償所造成的經濟損失和償付違約金。

  第七條:爭議處理

  甲乙雙方發生糾紛,甲乙雙方本著合作精神協商解決,解決不了,向當地人民法院提起訴訟。

  甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________

  聯絡電話:_________________聯絡電話:__________________

  ____________年______月____日____________年______月____日

  門窗合同2

  發包人(全稱): (以下簡稱甲方)

  承包人(全稱): (以下簡稱乙方)

  依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》及其他有關法律、行政法規,遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則。雙方就本建設工程施工事項協商一致,訂立本合同。

  一、工程概況

  工程名稱:

  工程內容:門窗工程

  二、產品名稱、型號

  1、名稱:

  2、規格、型號:按照本工程施工圖、工程聯絡單製作、安裝。

  具體要求如下:

  三、合同工期

  開工日期: XX年XX月XX日

  竣工日期: XX年XX月XX日

  四、質量標準

  乙方製作設計依據現行國家圖集標準執行,門窗符合相關《鋁合金門窗安裝及驗收規程》有關規定。門窗安裝四周採用皮條處理,分項工程質量等級為合格,感觀評定為“好”。

  以上報價不含稅,開票另加貨款總額6%。

  六、合同價款

  金額暫定人民幣(大寫):(小寫):

  承包人向發包人承接的工程按照合同約定進行施工,並在 質量保修期內承擔工程質量保修責任。

  發包人向承包人承諾按照合同約定的期限和方式支付合同價 款及其他應當支付的款項。

  七、質量與驗收

  按《建築裝飾裝修工程質量驗收規範 GB5021 0-200 1標準,由 監理公司及質監站合併在主體中驗收(分項驗收資料必須同步做好交 由土建專案部資料科)。

  八、工程價款的支付

  雙方約定的工程款,支付的方式和時間:合同簽定後7天內甲方付合同總價的 30 %給乙方作為備料款,門窗外框安裝完畢(除施工洞

  口外) 15天內甲方付合同總價的 40 %給乙方,內扇安裝完畢15天內甲方付合同總價的 25 %給乙方,合同總價的 5 %餘款待房屋竣工驗收合格後一年內付清給乙方。

  九、工期延誤

  雙方約定工期延誤的其他情況:按現場實際發生情況另行協商, 並書面確認。

  十、竣工驗收

  承包方及時提供國家驗收標準的相關資料給土建專案部,並配合土建專案組織驗收。

  十一、不可抗力

  雙方關於不可抗力的約定,另行協商。

  十二、保險

  雙方約定投保內容:承包人必須為現場施工人員辦理及支付有關 保險手續及費用並承擔相關責任。

  十三、工程質量保修期

  雙方根據國家有關法律、法規及有關行政條例約定:屬承包人施 工的發生工程質量問題由承包人負責維修,保修期為1年。

  十四、工程結算

  雙方約定,在履行合同施工過程中工程量按設計圖紙及工程變更 聯絡單(圖紙尺寸)結算。門窗工程款應專款專用,承包人憑材料發票工資單結算工程款。

  十五、違約

  因承包人原因不能按照合同約定的竣工日期竣工的,延期的工期 由承包人承擔違約責任:

  發包人不按合同約定支付工程款(進度款)雙方未達成延期付款協議,導致施工無法進行,承包人可停止施工,由發包人承擔違約責 任:工期順延,並支付停工相應損失費,如因承包質量等原因而影響 整體工程驗收的,相關損失費用由承包方承擔。

  十六、其它

  雙方有關規定:

  1、資料:承包人必須提供承包施工工程及隱蔽工程相關驗收資 料。

  2、承包人應積極主動與土建施工的專案負責人及時溝通工程施工的有關事項。

  3、承包人在建設施工中,不得隨意亂敲、亂鑿土建已完成的成品產品,若有損壞,由承包人自行負責賠償其損失。

  4、成品在整體竣工驗收合格前的保護措施由承包方負責,如有損壞無條件更換。

  5、承包方應提供相應數額材料發票。

  十七、合同生效

  合同訂立時間: XX年XX開XX日

  合同訂立地點:

  本合同雙方約定: 簽字蓋章 後生效

  十八、合同份數

  雙方約定合同份數:貳份,發包人、承包人各執壹份。

  甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________

  聯絡電話:_________________聯絡電話:__________________

  ____________年______月____日____________年______月____日

  門窗合同3

  發包單位(以下簡稱甲方):

  施工單位(以下簡稱乙方):

  根據《中華人民共和國合同法》及其他相關法律、行政法規之規定,並結合本工程

  的具體情況,遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則,現經甲、乙雙方友好協商一致,為明確各方的責任、權利、義務,特簽訂本合同,以便各方遵照執行。

  一、 工程概況

  1、專案名稱:

  2、專案地址:

  3、專案規模: 高層專案。

  4、開發商:

  5、設計單位:

  6、監理單位: 總監:

  二、承包範圍和工程內容

  1.承包範圍:

  工程塑鋼門窗製作和安裝,具體詳 甲方簽字認可的圖紙。

  2、工程內容:

  原材料(塑鋼型材、玻璃、五金配件、膠條、所有輔材等)的採購、塑鋼門窗的加工製作、運輸、現場協調、現場安裝、現場配合驗收、因質量問題引起的維修和更換、技術指導和培訓及成品保護等。具體工程內容、工程量詳見附件(具體工程量、規格尺寸由乙方現場測量)。

  三、合同工期

  1.本工程單棟工期約為 個日曆天,且應隨立面工程進度,不能影響外架拆除或下移,否則,由乙方自行負責外架。具體制安時間以總包及甲方現場專案部要求為準。

  2.乙方的工期計劃須滿足施工總計劃的要求,不得影響總工期及竣工驗收。

  3.乙方須根據實際工作情況編制工期節點計劃,報總包及甲方審批後遵照執行。

  4.甲方可根據本合同工程的實際情況對本工程的進度計劃進行調整。

  5.在施工關鍵工期上,由下列原因造成合同工期逾期,且該逾期後果確屬不可避免,經監理、甲方代表、甲方專案經理及甲方公司分管負責人批准,工期方可相應順延,但甲方不承擔乙方窩工費、停工所有費用及一切損失。

  (1)甲方在開工前三天未按合同約定條件交出施工場地;

  (2)甲方供應的材料或裝置等,未按雙方約定的時間進場或交驗時發現質量問題影響施工;

  (3)由於總包原因導致乙方不能施工的;

  (4)按本合同定義的不可抗力(本合同定義以外的不可抗力的影響已由乙方在合同工期中綜合考慮);

  (5)非乙方原因造成的工程延期開工、停建、緩建、暫停施工(不含勒令停工);

  (6)上述情況發生後三日內,乙方就導致工期延誤的原因,向甲方及監理提出書面報告(一式三份),經甲方相關人員簽字確認,各方保留一份作為延期憑證,過期概不予辦理,視為對乙方工期無影響。

  四、承包方式

  包工包料,合同全費用綜合單價包乾。

  該包乾單價包含但不限於所有人工費、材料費(含材料損耗)、機械費、管理費、

  設計費、製作費、配件費、運輸費、二次搬運費、安裝費、成品保護費、建渣清運費、安全文明施工、規費及措施費、搭架費、採管費、水電費、售後服務費用、利潤、稅金、以及與本工程有關的備案及驗收等所有費用、並充分考慮整個施工期間各種市場風險和國家政策性調價涉及本工程的所有風險、責任等。

  五、材料裝置品牌、標準要求

  1、材料裝置要求

  1.1塑鋼型材:採用“XXXX”牌系列(或同檔次其他品牌)共擠灰白色白色塑鋼型材。PVC平開門可視面壁厚≥2.8㎜;PVC推拉門可視面壁厚≥2.5㎜;PVC平開窗可視面壁厚≥

  2.5㎜;PVC推拉窗可視面壁厚≥2.2㎜。(型材壁厚必須滿足PVC塑膠門JG/T180-2005和PVC塑膠窗JG/T140-2005國家行業標準中的要求,型材功能尺寸及理化指標按GB/T8814-2004 《門、窗用未增塑聚氯乙烯(PVC-U)型材)》標準執行;

  1.2 PVC塑膠窗增強型鍍鋅鋼襯壁厚必須≥1.5㎜,PVC塑膠門增強型鍍鋅鋼襯壁厚必須≥2.0㎜。

  1.3玻璃原片選用成都南玻、臺玻。玻璃型別為 玻璃並應符合國家保溫節能規範及安全規範。應根據《建築玻璃應用技術規程》及具體圖紙要求的門窗尺寸、安裝位置等,選用符合相關國家標準的中空玻璃並以甲方確定的打樣產品效果檢驗。

  乙方提供的玻璃必須符合但不限於下列標準:GB/T 21086-2007《建築幕牆》、JGJ113-2009《建築玻璃應用技術規程》、GB/T18915.1-2002《鍍膜玻璃 第1部分 :陽光控制鍍膜玻璃》、GB/T18915.2-2002《鍍膜玻璃 第2部分 :低輻射鍍膜玻璃》;GB17841-1999幕牆用鋼化玻璃與半鋼化玻璃;GB15763.2-2005《鋼化玻璃》;中空玻璃質量符合GB/T11944-2002的標準;GB9962-1999夾層玻璃標準;彩釉玻璃質量符合ASTMC1048和ASTMC1376標註,並按甲方指定的生產企業質量標準生產。

  乙方提供的本合同項下的中空玻璃質量保證期為本合同項下貨物出廠之日起十年。必須嚴格保證整體外觀效果、乙方提供的玻璃需透過國家3C認證。

  凸窗正面面積大於1.5M2者使用鋼化玻璃,小於1.5M2者使用浮法玻璃、玻璃底邊離

  最終裝修面小於900mm的下副窗玻璃使用鋼化玻璃,門扇玻璃,七層及七層以上樓層的外平開窗扇玻璃。

  1.4塑鋼門窗五金件(選用“XXXX”)

  (1)推拉窗:選用月牙鎖。單玻窗選用單輪或雙輪,中空玻璃窗採用雙輪;

  (2)推拉門:月牙鎖、門凹滑輪;

  (3)外平開門:單面執手、傳動器、角部鉸鏈。

  (4)平開窗:外開執手、傳動器、角部鉸鏈;

  (5)上懸窗:單點執手、滑撐;

  (6)平開門(陽臺位置)陽臺門:單面執手、傳動器、角部鉸鏈;

  (7)平開門(入戶位置)入戶門:雙面執手、傳動器帶鎖(鑰匙)、角部鉸鏈;

  (8)執手、角部鉸鏈等外露五金件必須與框料同色;

  1.5 防盜塊、密封條、防碰塊、提升塊、防水帽等所有塑鋼門窗相應配件齊全。

  1.6內外牆密封膠採用優質密封膠及防水膠(採用白雲、安泰、之江、矽寶產品,並應符合相 關國家標準,必須有生產廠家出具的粘結性、相容性、試驗合格報告和質量保證年限證書。)

  1.7密封膠條採用三元乙丙橡膠製品(膠條採用蜀龍)

  1.7毛條採用矽化毛條。

  1.8門窗框與牆體之間採用發泡劑填縫。

  1.9各種材料的技術等級、光澤度、外觀質量應符合設計圖紙、甲方要求及國家現行行業標準優等品要求。

  1.10 各種材料的技術等級、光澤度、外觀質量應符合設計圖紙、甲方要求及國家現行行業標準優等品要求。

  1.11 乙供材料預算價格為乙方根據招標檔案、現行相關規範、技術標準及掌握的市場情況投標報價。乙方不得以任何因素調整材料預算價格。

  1.12乙方用於本工程的材料裝置均須在施工前報樣(實物及相關技術資料),需報樣的材料、裝置、名稱及規格經監理工程師、甲方現場代表確認後,方可施工。

  2.技術要求:

  2.1 窗的抗風壓 、氣密性、水密性均應符合現行國家及行業相關規定。

  2.2 整窗(門)的傳熱係數必須保證符合甲方節能審查報告內容以及國家相關規範、規定。中標單位應按國家規定送檢,送檢費用由乙方承擔。

  2.3 門窗效能試驗

  塑鋼門窗的三性試驗由乙方組織甲方、監理機構、總包方等有關人員參加,在國家認可的試驗室內進行。試驗結束後,試驗機構應出具完整的試驗報告。試驗費用由乙方承擔。如乙方因試驗不合格而受到政府相關部門的處罰,甲方有權對乙方處以與政府處罰金額相等的追加處罰。

  乙方必須保證採用上述材料製作完成的塑鋼門窗能夠滿足建築節能的要求,整窗(門)的傳熱係數必須保證符合甲方節能審查報告內容以及國家相關規範、規定。乙方應按國家規定送檢,送檢費用由乙方承擔。

  六、合同價款

  1、本合同的工程款總價暫定總金額:¥: 元整,(大寫):人民幣元整。其中材料費暫定總造價: 元(大寫):人民幣元整;安裝費暫定總造價:元(大寫):人民幣 元整。

  2、乙方包工、包料、包工期、包質量、包安全、包驗收等直至竣工驗收交付施工以及維保。

  3、以上綜合單價不論工程量增減,固定平方單價不變,工程量按實際計算。竣工後實際窗(門)的工程量;竣工後實際窗(門)的工程量;以窗/門的框外圍面積計算,轉角窗以框外圍展開面積計算。

  4、合同簽訂支付20%預付款,在安裝外框第二筆進度款中抵扣。

  七、付款方式

  1、進度款支付:

  (1)現場塑鋼門、窗邊框安裝完畢:

  進度款計算及支付額公式:本月安裝完成工程量(外框面積)*合同綜合單價*45%*80%

  (2)現場塑鋼門、窗、扇、玻璃、五金等全部塑鋼門窗主材、輔材及配件(月牙鎖、執手除外)安裝完畢:

  進度款計算及支付額公式:本月安裝完成工程*合同綜合單價*55%*80%

  (3)單棟工程完工驗收合格後:

  進度款計算及支付額公式:已安裝工程量*合同綜合單價*10%

  (4)甲方在竣工驗收合格且乙方提交完整的結算資料後30日內結算辦理完畢,結算辦理完畢後15日內支付至結算款的97%

  (5)結算款的3%留為質量保證金,質保期限為竣工驗收合格後兩年。質保期滿後甲方無息退還質保金。(支付時扣除甲方墊付應由乙方承擔的維修費用)。

  (6)甲方付款採用銀行轉帳方式,每次付款時乙方必須提供相應的正式發票。

  2、現場施工用水電費、生活用水電費由乙方向總包方直接支付,乙方在要求甲方支付進度款時,必須出示水電費用交納憑證,否則不予支付工程進度款。

  3、總包方提供工地現有的垂直運輸、塔吊、腳手架等供乙方免費使用。

  4、甲方按結算後的總金額扣留3%的保質金;維保期二年,質保金不計利息,維保期起始時間為:自公告交付業主之日起計算。

  八、工程質量約定

  1、本工程質量等級:滿足國家及地方政府現行法律法規及工程建設規範、標準及行業的有關規定,質量合格並滿足質監與業主驗收要求。

  1.1、國家法律法規:

  (1)《中華人民共和國合同法》

  (2)《中華人民共和國建築法》

  (3)其他相關法律、行政法規

  1.2、本工程專案的材料、施工須達到下列現行中華人民共和國以及省、自治區、直轄市或行業的工程建設標準、規範的`要求。

  (1)GB50352-2005《民用建築設計通則》

  (2)《建築外窗抗風壓效能分級及其檢測方法》

  (3)《建築門窗洞口尺寸系列》

  (4)《建築外窗空氣滲透效能分級及其檢測方法》

  (5)《建築外窗雨水滲透效能分級及其檢測方法》

  (6)《建築外窗保溫效能分級及其檢測方法》

  (7)《建築外窗空氣隔聲效能分級及其檢測方法》

  (8)《建築門窗術語》

  (9)《建築門窗扇開關方向和開關面地標示符號》

  (10)《建築外窗採光效能分級及其檢測方法》

  (11)《建築用窗承受機械力的檢測方法》

  (12)《門窗安裝工程施工操作規程》

  甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________

  聯絡電話:_________________聯絡電話:__________________

  ____________年______月____日____________年______月____日

  門窗合同4

  依據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》及其他有關法律、行政法規,甲、乙雙方經友好協商,就XX雅筑小區的門窗製作及安裝等事宜,訂立本合同。

  一、工程概況

  二、工程工期

  三、工程價款

  1、綜合單價

  2、工程款支付

  (1)本工程無預付款;

  (2)在工程所需窗框/門框全部進場後個XX工作日內,乙方向甲方提交請款報告,經甲方稽核後七日內支付工程總造價的50%,即XX萬元;

  (3)全部門窗安裝完畢,工程竣工驗收合格且交付甲方後,乙方向甲方遞交竣工結算報告及完整的工程檔案技術資料後,雙方進行結算。甲方在確定工程決算值後七日內支付至工程決算總值的95%;

  (4)其餘5%作為質量保證金,保修期屆滿之日起一個月內無息支付。

  3、工程款發票

  甲方向乙方支付工程款的同時,乙方應向甲方出具相應金額的工程款發票,否則,甲方有權拒絕付款。

  四、材料供應

  五、工程保修及售後服務

  1、乙方對全部施工內容承擔保修責任。其中門窗安裝工程的保修期為一年,門窗本身的保修期為三年,保修期限自全部工程竣工驗收合格且交付甲方之次日起計算。

  2、保修期內,乙方承擔因門窗本身質量原因造成的漏水、透寒、變色等質量問題的責任。

  3、乙方應在本合同簽訂的同時向甲方提供《售後服務承諾書》、《產品保修卡》、《產品使用說明書》,雙方並另行簽訂《質量保修制度》,作為本合同附件,與本合同具有同等法律效力。

  4、乙方應在簽訂本合同的同時預留保修負責人的書面通訊地址和電話,以便通知乙方進行維修。

  5、在工程質量保修期內的任何時間,甲方(包括甲方選聘的物業管理公司)均可書面通知乙方,要求修復因乙方製作安裝等原因而出現的缺陷。乙方應在收到該書面通知後三日內將缺陷修復完畢並經甲方驗收合格。如乙方未按甲方所指定的期限修復完畢或連續修復兩次仍不能達到甲方滿意,則甲方有權另行委託他人進行修復。因此而需支付的費用甲方有權單方確認,並由乙方承擔,同時乙方應向甲方承擔甲方單方確認費用二倍的違約金,且上述費用及違約金甲方有權從應支付乙方的工程款或質量保證金等款項中扣除,並支付予實際執行者。若甲方委託他人修復之所需費用大於屆時應支付乙方質量保證金金額時,則甲方可將其大於該部分的金額作為債務向乙方追償。

  6、在保修期內,乙方應積極與甲方聯絡,定期對施工工程進行巡訪,做好回訪記錄,並對存在隱患的質量問題,予以及時解決。

  7、在房屋交付使用者前,乙方應當成立為本專案服務的專門小組,乙方應在房屋交付過程中,派員陪同甲方或甲方選聘的物業管理公司的人員向使用者交房,對於購房者反映的問題,乙方應當立即整改,因乙方原因而產生的責任及費用由乙方承擔。

  六、違約責任

  1、甲方逾期付款的,甲方按應付款金額的20%向乙方支付違約金,工期不予順延。

  2、乙方未按合同約定將工程所需門窗運抵現場、逾期進場、逾期開工、逾期任一階段工期或逾期竣工的,每逾期一日,乙方均應向甲方承擔5000元人民幣違約金,逾期達十四日的,甲方有權解除合同,乙方應向甲方支付工程總價20%的違約金。

  3、對於工程質量達不到約定標準的部分,乙方應當根據甲方或監理方的指令或要求進行修理、拆除、返工,直到符合約定標準及甲方要求。如乙方未按甲方的指令或要求進行整改,逾期達十四日仍未符合約定標準,或同一部位經兩次整改仍未符合合同約定標準及甲方要求的,甲方有權解除合同,乙方應當承擔合同總金額20%的違約金。

  4、對乙方故意或疏忽導致的材料和施工工藝不符合技術規範引起的工程質量問題,或與合同約定不符的,無論工程是否已驗收合格、交付使用以及是否超過保修期,均自甲方或業主知道之日起兩年內享有對乙方的索賠追償權利。且甲方有權要求乙方更換、重做並承擔相應價款20%的違約金,或按相應價款50%結算,具體處理方法由甲方選定。

  5、未經甲方書面同意,乙方不得將本合同項下的權利、義務轉讓他人,否則,甲方有權解除合同,乙方應向甲方支付工程總價20%的違約金。

  6、因甲方原因導致合同解除,甲方只承擔因此造成的直接損失,不賠償乙方預期可得利益。

  7、因乙方原因導致合同解除,甲方為完成剩餘工作委託其他施工企業繼續施工而需比原合同價格多發生的工程費用,皆由乙方賠償給甲方,甲方有權在支付其剩餘工程款時予以扣除。

  8、如因乙方原因工程延期或存在質量問題的,除乙方按本合同約定向甲方承擔違約責任外,如因此而導致甲方逾期交房、或因房屋質量問題或購房者退房而需向購房者承擔的違約金、賠償金等一切損失,均由乙方承擔,為此,乙方應當確保工期和質量,並應當在發生質量問題時立即全力解決。

  9、工程質量問題在未解決前,甲方有權拒絕支付任何款項。

  七、爭議解決

  發生爭議時,雙方應及時協商解決,任何一方均可向甲方所在地人民法院起訴。

  八、其他

  1、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

  2、本合同一式肆份,甲方執貳份,乙方執貳份,均具有同等法律效力。

  甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________

  聯絡電話:_________________聯絡電話:__________________

  ____________年______月____日____________年______月____日

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