工程保證書十五篇
工程保證書十五篇
在社會發展不斷提速的今天，保證書與我們愈發關係密切，保證書是作為承諾的一種書面型別。一聽到寫保證書馬上頭昏腦漲？以下是小編為大家整理的工程保證書十五篇，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
工程保證書十五篇1
1.為確保給水改造工程施工質量，施工方鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工範圍內的質量承擔責任．承諾基本內容如下：
施工單位依法取得相應等級的資質證書，並在其資質等經許可的範圍內承接工程．
2.施工單位建立質量責任制，對施工專案的施工質量負責，要求專案負責人做好施工現場記錄，記錄工程的各部分施工是由那個人或那幾個人負責施工，一旦該部分出現施工質量問題，將對該部分工程負相關責任，專案負責人有連帶責任．
3.嚴格按照施工設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計．不偷工減料，在施工過程中發現設計檔案和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議．
4.按照工程設計要求及各項施工標準和合同約定，對各種材料及配件.裝置未檢驗或檢驗不合格的不使用.
5.嚴格按照<>裡的條例施工,依法履行工程質量保修義務.
6.工程中使用的裝置若出現質量問題,從驗收之日起,一年內免費保修.超過一年後,我公司只收取維修的成本費用.非產品問題(人為損壞、使用不當或不可抗拒之力)造成的裝置損壞不在保修範圍內.
施工單位：深圳市xx-xx裝飾設計工程有限公司
20xx年5月24日
工程保證書十五篇2
尊敬的xx：
我方作為貴公司xxxx貨物的供應商，向貴公司做出如下保證：
一、關於我方經營資格的保證
我方保證向貴公司提供的營業執照、經營生產許可證真實有效。
二、關於我方供應貨物的保證
1、供應貨物都有合格的《質量檢測報告》和相關的產品合格證，符合國家的相關規定。
2、供應貨物經貴公司書面確認供應品牌後，不作隨意更換。
3、供應貨物的保質期不低於xx天，自貨物經貴公司驗收入庫之日起計算。
4、我方認可貴公司的貨物驗收制度，並在對供應貨物進行驗收時，嚴格遵守貴公司的貨物驗收制度。
5、對未透過驗收的貨物，保證在貴公司規定時間內補充合格的貨物。
6、對透過驗收的貨物，在貴公司投入使用之前，出現相關證照不全、品牌不符及質量問題的，保證無條件退貨，並在貴公司規定時間內補充合格的貨物。
7、因我方供應貨物的質量問題，對貴公司造成了不良影響的，我方願承擔該批貨物價款1—10倍的罰款，並承擔由此所造成的經濟損失及法律責任。
8、我方願意用供應貨物貨款的30%作為每月結帳的滾動質保金，於下次結帳時進行結算。
保證人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
工程保證書十五篇3
根據《網架工程》簽訂工程質量保證書。
一、工程質量保修範圍和內容：
承包人在質量保修期內，按照有關法律、法規、規章的管理規定和雙方約定承擔本工程質量保修責任。(主要包括本工程施工圖的設計與安裝)
保修範圍包括：網架鋼結構部分、屋面彩鋼圍護部分、FRP採光帶。
二、質量保修期：
雙方根據《建設工程質量管理條例》和有關規定，約定本工程質量保修期：
1、網架鋼結構部分質保50年。
2、屋面彩鋼圍護部分質保5年。
3、FRP採光帶質保3年。
以上三項因不可抗拒外界因素造成的質量問題除外，質量保修期自工程竣工驗收合格之日計算。
三、質量保修責任：
1、屬於質量保修範圍和內容的專案，承包人應當在接到保修通知7日內實施保修。
2、發生緊急搶修事故的，承包人應當在接到事故通知後立即到達事故現場搶修。
3、對於涉及結構安全的質量問題，應當按照《房屋建築工程質量保修辦法》規定，採取安全防範措施，由設計單位或有相應資質等級的設計單位提出保修方案，承包人實施保修。
四、保修費用、保修費用由造成質量缺陷的一方承擔。
本工程質量保證書由施工合同發包方、承包方、生產廠家在竣工驗收時共同簽署，其有效期至保修期滿。
本工程質量保證書一式三份，發包方、承包方和生產廠家(設計單位)各執一份。附;設計單位設計資質證書及安裝資質證書影印件。
發包方(公章)：簽字：xxx
承包方(公章)：簽字：xxx
設計單位及生產廠家(公章)：簽字：xxx
20xx年xx月xx日
工程保證書十五篇4
為確保工程施工質量我公司鄭重保證，將依照施工合同對本次施工範圍內的質量承擔責任，保證基本內容如下：
1、依法取得相應等級的資質證書，並在其資質等級許可的範圍內承攬工程。
2、建立質量責任制，對建築工程的施工質量負責。要求專案負責人做好施工現場廄錄，將責任劃分到人對各分部分項工程負責。其專案負責人承擔連帶責任。
3、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計，不偷工減料。在施工過程中發現設計檔案和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議。
4、按照工程設計要求、施工技術標準和合同約定，對建築材料、構配件、裝置和商品混凝土進行檢驗;未經檢驗或檢驗不合格的，不使用。
5、建立健全施工質量的檢驗制度，嚴格工序管理，做好隱蔽工程的質量檢查和記錄。
6、對涉及結構安全的試塊、試件及有關資料，在建設單位或工程監理單位見證下現場取樣。並送具有相應資質等級的質量檢測單位進行質量檢測。
7、培訓制度，加強對職工的教育培訓;未經教育培訓或者考核不合格充的人員，不上崗作業。
8、依法履行建築工程質量保修義務。
施工單位：xxx
保證人:xxx
20xx年xx月xx日
工程保證書十五篇5
建設單位：阜新市清河門區城市棚戶區改造領導小組辦公室電話：2700001
地址：阜新市清河門區清馨園小區
郵編：123006
商品房專案名稱工作質量等級
交付使用時間：20xx年10月11日
質量保修受理部門：
聯絡電話：2700001答覆時限2個工作日
保修專案保修期限保修責任
1、地基和主體結構合理年限保修期內如因設計或施工的原因，造成建築物的地基下陷、開裂、傾斜及主體結構構件開裂、變形、破損、超出國家設計規範的規定值時，發展商將無償進行修復並滿足有關規範及標準。
2、屋面防水5年保修期如因防水材料、設計或施工質量總是而導致天面滲水、滴漏，發展商將無償進行維修並滿足有關規範及標準。
牆面、廚房的衛生間地面、管道滲漏１年保修期內如因施工質量或所用材料的質量問題而出現的牆面、廚房和衛生間地面漏水。地下室滲漏及管道開裂、滲漏，發展商將無償進行維修並滿足有關規範及標準。
3、牆面、頂棚抹灰層脫落１年保修期內因施工質量問題出現的牆、頂棚抹灰層脫落，發展商將無償進行修補。
4、地面飾面空鼓、開裂１年保修期內因施工質量問題出現的地面飾面開裂，發展商將無償進行修補。
5、門窗翹裂、五金件損壞１年保修期內因施工質量問題出現的門窗翹裂、五金件損壞，建設單位將無償進行維修。
6、燈具、電器及開關６個月保修期內因產品或施工質量問題出現的隨樓附送的燈具（不含光源）、電器及開關失靈問題，建設單位將無償進行維修，但業主自行改動後不屬保修範圍。
7、防盜及對講系統１年保修期內因產品或施工質量問題出現的防盜及對講系統失靈的問題，建設單位將無償進行維修。
管道堵塞２個月保修期內因產品或施工質量問題出現的管道堵塞問題，建設單位將無償進行疏通。
注：保修期是以收樓通知書上註明的收樓日作起始時間。凡業主接收所購買的商品房時，均應與物業公司簽定交付驗收手續，各業主對住宅內的裝置、設施的正常執行要簽字認可。業主驗收後自行添置及改動的裝置、設施均由業主自行承擔維修責任。收樓後，業主自行裝修的，由於裝修造成的質量問題及管道堵塞等，發展商一律不負保修責任，由業主自行維修；若因此造成房屋質量受損或其他使用者的損失，均由責任人承擔相應的責任。
我們根據《城市房地產開發經營管理條例》，實行商品住宅質量保證書和使用說明書制度，請您密切配合，並歡迎您對我們的
工作提出意見和建議。
建設單位（章）
法人代表：（簽章）
20xx年10月11日
住宅使用說明書
住宅名稱：清馨園小區置換3#、5#樓工程
結構型別：磚混，鋼筋砼屋面板，3#樓有地下室，5#有x，x為框架結構，其餘為磚混。
住宅部位使用說明和注意事項：
1、主體結構所有外牆不能拆除、移動，分戶牆不能拆除，主體結構的鋼筋砼梁、板、柱、牆不能開鑿拆除，改動非承重牆的位置應經有關部門審查同意方可進行。
2、裝修裝飾須按照物業管理部門提供的注意事項進行。牆體外牆不能拆除、移動，分戶牆不能拆除，改支非承重牆的位置，應經物業管理部門審查同意方可進行。
3、上水、下水所有給排水主立管不能移動，接分叉或毀壞；x住戶應注意平時私家天溝及地漏清疏，避免排水不暢和堵塞下水口。
4、供電設施配電負荷不能改動公共供配電設施。
5、電話、閉路、寬頻不能改動戶外通訊設施。
6、消防不能破壞消防設施，不要阻礙消防通道或遮掩消防設施，非消防用途不要動用消防水源。
7、門、窗各住戶不得隨意變動門窗的位置或擴大、縮小門窗的尺寸，為統一外立面，不得隨意改動鋁合金窗的顏色。
陽臺加設陽臺附屬設施必須不影響外牆立面和公共部分的風格。
8、防水層衛生間樓板及屋面板設有防水層，裝修時注意不要破
壞，如因業主的原因造成漏水，該由業主負責修復。
9、通風道不要在煙道管上開孔、打膨脹螺絲，不要封堵煙道。空調機位不要放置除空調機外的其它物品或改作它用，空調機必須安裝在指定的空調機位。
10、電線、供水管業主裝修時，未經審批不得隨意改動暗裝管線。防盜電控門不要改動戶外電控門設施，避免戶內電控門線路出現短路現象。
11、屋面女兒牆不要在天面女兒牆上搭設任何構築物。
注：本注意事項如與有關規定相牴觸，以現行規定為準。如因使用不當或裝修造成房屋結構和裝置損壞，由業主負責。
保證人：xxx
20xx年xx月xx日
工程保證書十五篇6
由我單位負責監理的.茶卡對格爾木公路工程，任命為駐地監理工程師，全面負責委託監理合同的履行，依據《建設工程監理規範》、《青海省建設工程監理規定實施細則》和國家工程建設的法律、法規、嚴格履行監理單位的質量安全責任和義務、對工程質量負監理責任，並保證做到：
（1）根據合同檔案對合同段工程施工進行全面監督和管理，對本合同段監理人員進行工作安排、管理、檢查和協調。
（2）根據監理工作的需要向承包人簽發有關指令、指示、通知、函件，並報總監辦、總監代表處備存。
（3）全面熟悉合同檔案、技術規範和施工設計圖紙，糾正設計圖中的錯漏，實施現場審查。對在合同執行過程中發生的問題及時採取措施，並予以解決。
（4）審查承包人的總體施工組織設計，提出意見報總監辦審批，審批單項工程的施工進度計劃和施工方案，批准單項工程的開工報告及工藝試驗報告。監督承包人施工進度計劃的實施，讀滯後於計劃工期的工程，有權向承包人發出警告，督促承包人採取措施或調整施工計劃；對嚴重滯後與計劃工期並且位於關鍵路線上的工程及時向總監辦、總監代表處報告，建議採用能使工程按預期工期完工的措施。
（5）按合同檔案嚴格控制施工質量，審批原材料、構件、半成品及各種混合材料的試驗報告及混合料的配合比設計，檢查每道工序的施工質量，特別是隱蔽工程和關鍵部位的質量。
（6）稽核承包人的試驗檢測裝置、機械裝置及人員情況，審批承包人的質量保證體系及自檢人員；檢查承包人的現場安全措施，對不合格的安全措施應指示承包人限期整改。為保證工程和施工人員的安全，有權下令暫時停止施工，有權檢查承包人的保險是否有效。
（7）把握與控制施工中可能產生的工程索賠以減少損失，向業主提供所有工程索賠和爭議事實的監理記錄、證明材料和分析資料，並提出建議性意見，對承包人提出的延期和索賠申請的期限和費用計算提出稽核意見。
（8）稽核、簽署承包人的中間計量支付證書和最終支付證書，提出意見後報總監辦、總監代表處。
（9）主持分項工程的中間交工驗收，簽發分項工程中間交工證書。
（10）負責確認"竣工圖紙"是否與實際相符，竣工資料是否正確。
（11）決定額外試驗與檢查。
（12）當承包人有違約行為時證明承包人違約。
（13）對不符合合同、規範、施工圖紙要求的工程，有權指令承包人返工，必要時可下達停工令。
（14）主持召開每月的常規會議。研究和解決合同執行中的各種問題，釋出會議紀要。
（15）審查承包人的組織機構、管理人員、管理體系是否按合同檔案配置，是否正常執行；審查任何分包人的資質、分包及分包工程專案類別、數量。
（16）對承包人任何行為不端，在覆行職責中不能勝任或翫忽職守的現場人員，可提請總監辦、總監代表處審查、批准撤換或驅逐出現場。
（17）完成向總監辦報送的各種定期報表、工作報告；作好監理日誌和各種監理圖表。
（18）審查承包人的交工報告，參加合同段工程交工驗收，編寫監理工作總結報告。
（19）完成總監辦、總監代表處交辦的其它工作。
（20）組織或執行上級監理機構要求的監理業務學習，交流活動等。
保證人：xxx
20xx年xx月xx日
工程保證書十五篇7
致_________：
根據_________合同中合同條件第_____款的規定，_________（以下稱“承包人”）應向業主支付一筆金額為_________大寫為_________的銀行保證金作為其按合同條款履約的擔保。
我方_________（銀行或金融機構）受承包人的委託不僅作為保人而且作為主要的負責人，無條件地和不可撤消地同意在收到業主提出因承包人沒有履行上述條款規定的義條，而要求收回動員預付款的要求後，向業主_________（業主名稱）支付數額不超過_________（保證金額）的擔保金，並按上述合同價款向業主擔保。不管我方是否有任何叵時權力，也不管業主是否首先向承包人索取，業主享有從本合同承包人索回全部或部分動員預付款的權力。
我方還同意，任何業主與承包人之間可能對合同條款的修改，對規範或其他合同檔案進行變動補充，卻絲毫不能免除我方按本擔保書所應承擔的責任，因此有關上述變動、補充和修改無須通知我方。
本保證書從動員預付款支出之日起生效直到收回承包人同樣數量的全部款額為止。
保證人：
日期：
工程保證書十五篇8
尊敬的各位領導、業主：
由我公司承建的貴單位住宅樓，經雙方共同努力和有關部門領導的大力支援，現已竣工，並即將交付使用，在貴單位喬遷之際，我公司特向各位領導及住戶作如下質量保證：
一、工程質量說明
本工程整個施工過程均按照施工圖紙、設計變更、國家強制性標準，施工質量驗收規範的規定，精心組織施工，每道工序都事先作書面技術交底，班組個人之間，每道工序完成均執行自檢、互檢、交接檢制度，關鍵部位、隱蔽工程是由專案部自檢合格後，經公司質檢科驗收合格後，再報請監理公司並由監理工程師組織有關部門進行驗收。該工程基礎主體質量符合設計及施工質量驗收規範要求，結構上無影響結構安全和使用功能的隱患。
二、工程保修說明
1、各位領導及業主：在你們喬遷之前，請仔細檢查各部位是否完好，認真檢查水暖。電等裝置是否齊全完好，並配合我方人員清理裝置清單（門窗、玻璃、座便器、散熱器均由甲方供貨，不在包修範圍之內）。
2、在您喬遷之前，如發現質量問題，請您把問題集中，我公司將在交付後十天內，處理完畢。
3、對於我單位承包範圍內施工造成的質量問題，一切責任由本公司負責處理，直至你滿意為止。
4、如使用者人為損壞者，則不在保修範圍內，我單位可以提供材料和條件下派專業人員上門服務。
5、對於工程質量的保修期限，我公司將按照《建設工程質量管理條例》執行。
附此《質量保證書》還配有該工程《使用說明書》及《工程質量保修書》，使用者應按《工程使用說明書》的要求使用，發現問題及時與我們聯絡。
聯絡電話：xxxx
以上是我公司本著對使用者負責的態度而作出的承諾，同時我公司全體員工衷心的祝願您們身體健康、萬事如意！
x公司
xx年xx月xx日
工程保證書十五篇9
為了加強對房屋拆除工程施工活動的管理，提高安全生產和文明施工水平，防止和減少安全事故的發生，確保工程施工活動的順利進行，根據《建築法》、《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》和《延吉市建築施工安全監督管理辦法》等法律、法規的要求，我們保證做到：
一、建設單位或拆遷實施單位將擬拆除的工程發包給具有相應資質等級的施工企業，並在拆除工程施工15日前，持下列檔案資料到延吉市建築業安全監督站辦理安全監督手續：
1、施工單位資質等級證明；
2、擬拆除建築物、構築物及可能危及毗鄰建築的說明；
3、拆除施工組織方案；
4、拆除工程專案負責人、技術負責人、安全員和作業人員名單及身份證影印件；
5、堆放、清除廢棄物的措施。
二、建設單位要向房屋拆除施工單位提供擬拆除的房屋建築工程的結構圖、管線圖和周圍環境的說明。
三、建設單位要對房屋拆除施工活動進行綜合協調，按安全生產、文明施工的要求，檢查、督促施工安全和環境衛生。
四、施工現場有下列情形之一的，建設單位要按照國家有關規定申請辦理批准手續：
1、需要臨時佔用批准範圍以外場地的；
2、可能損壞道路、管線、電力、郵電、通訊等公共設施的；
保證人：xxx
20xx年xx月xx日
工程保證書十五篇10
為確保給水改造工程施工質量，施工方鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工範圍內的質量承擔責任．承諾基本內容如下：
1.施工單位依法取得相應等級的資質證書，並在其資質等經許可的範圍內承接工程．
2.施工單位建立質量責任制，對施工專案的施工質量負責，要求專案負責人做好施工現場記錄，記錄工程的各部分施工是由那個人或那幾個人負責施工，一旦該部分出現施工質量問題，將對該部分工程負相關責任，專案負責人有連帶責任．
3.嚴格按照施工設計圖紙和施工技術標準施工，不擅自修改工程設計．不偷工減料，在施工過程中發現設計檔案和圖紙有差錯的，及時提出意見和建議．
4.按照工程設計要求及各項施工標準和合同約定，對各種材料及配件.裝置未檢驗或檢驗不合格的不使用.
5.嚴格按照<>裡的條例施工,依法履行工程質量保修義務.
6.工程中使用的裝置若出現質量問題,從驗收之日起,一年內免費保修.超過一年後,我公司只收取維修的成本費用.非產品問題(人為損壞、使用不當或不可抗拒之力)造成的裝置損壞不在保修範圍內.
施工單位：深圳市xx-xx裝飾設計工程有限公司
20xx年5月24日
工程保證書十五篇11
1、保證提供的是原廠生產的產品，符合國家、行業的質量檢測標準。
2、未使用過的全新貨物，附有正規的質量保證書、合格證;必要時提供完整的質量檢測報告。
3、保證貨物是原包裝且包裝完好。是否同意經使用者單位現場監督，當場拆封、檢測產品。
4、自驗收合格之日起，xxxx天內出現非人為因素的故障，是否同意退貨或換貨。
5、執行“三包”的產品名稱、範圍及“三包”具體承諾：xx_天包退;xxxx天包換; xxxx年包修。
質保期限為：xxxx_天。xx_天內，因貨物本身質量問題，免費維修;超過質保期收取維修費、材料費。
6、因產品質量問題，給客戶造成了損失，如何解決。
7、其他優惠條件、售後服務措施或需要說明的事項。
其他：
是否免費送貨、現場安裝除錯。
是否免費提供貨物的使用、操作培訓。
是否免費上門服務。免費上門服務的具體期限為xxxxxxxxxx;xx次/年。
簽名：
時間：20xx年xx月xx日
工程保證書十五篇12
1、工程進度計劃下達（組織）單位：宿豫區新莊鎮派出所施工專案部
2、施工內容：
新莊鎮派出所主體及配套附屬工程涉及辦公用層施工班組（含裝飾門窗）配套附屬工程（道路、給排水、圍牆、大門等）
3、工程進度要求：
1、辦公用房主體裝飾門窗及水電20xx年8月15日號完成，8月16號工程部進行初步驗收。
2、附屬及配套工程20xx年8月18日完成，8月19日工程部進行初步驗收。
4、進度計劃完成獎罰辦法：
先完成進度計劃班組並經工程部驗收認可的班組可以優先從財務部結算工程款，未按期完成應完成工程量的班組或完成未驗收合格的班組，工程計劃實施日期7月25日至8月19日。如果8月19日前未能按時完成的班組，財務部一律不予結算工程款，未完成工程量的班組經濟處罰 萬元。一切後果及處罰結果由該班組長（簽字人）負責。
5、以上工程進度計劃班組長（簽字人）認可後定製。
6、專案部主管領導及參與各班組長簽字
專案部主管領導：
參與各班組組長：
20xx-7-24
工程保證書十五篇13
尊敬的xxx：
由我公司承建施工的工程，嚴格執行國家有關工程建設的法律法規，履行施工單位的質量責任和義務確保工程施工質量達到設計要求和消防工程施工質量驗收規範的標準。
並保證做到：
1、專案部建立工程質量保證體系，專案經理對所承建過程的施工質量負責。
2、嚴格按經審查合格的施工圖設計檔案施工；保證施工質量符合驗收規範的標準。
3、工程所有的各種材料、配件、裝置、等嚴格按規範的要求，使用前在監理或建設單位代表監督下檢驗合格後方可使用。
4、消除質量通病，由專人負責檢查落實。
對監理工程師和質量監督人員提出的質量整改意見認真執行，及時整改達到質量合格。
5、單位工程竣工驗收時保證：質量控制資料齊全；工程有關安全和功能的檢測資料完整；各分部工程質量均驗收合格；主要專案符合專業質量驗收規範的規定；驗收合格。
6、工程竣工驗收交付使用後，在合同規定的期限內履行質量保修責任和義務；
上述承諾嚴格履行，誠實、守信確保工程質量；因施工原因發生質量問題，願意承擔相應責任。
承諾人：xxx
20xx年x月x日
工程保證書十五篇14
尊敬的客戶： 首先感謝您選擇我們的產品!
為保證產品質量，明確購銷雙方產品質量責任，確保產品質量合格，保證產品安全 、特作如下保證：
一、 供貨方向購貨方提供加蓋供貨單位公章的生產許可證、營業執照影印件。
二、 供貨方向購貨方提供加蓋供貨單位公章的產品標準影印件。
三 、供貨方保證所供產品符合法定的質量標準，並對產品質量負責，必要時向購貨方提供必要的質量資料，諸如產品檢驗報告書等相關資料。
四、 供貨方的產品包裝、註冊商標等符合國家有關規定。
五 、購貨方嚴格按產品包裝上註明的貯藏條件貯藏 因購貨方對產品保管養護不善而造成產品質量問題由購貨方負責。
六 、消費者因產品質量問題進行投訴 ，供貨方應積極配合妥善解決 ，如確屬供貨方的責任，供貨方承擔全部責任和費用。
xxx有限責任公司
工程保證書十五篇15
致廣東建粵工程總公司：
我本人 身份證號碼： 與貴司聯合經營承包的工程（聯營合同編號： ，總包合同編號： ），所承建工程已完成綜合竣工驗收且已辦理竣工結算，按合同約定要求，本工程專案已收齊工程結算款。我本人現鄭重作出承諾：在收到此工程結算款後，保證專款專用，嚴格按照《建設領域農民工工資支付管理暫行辦法》並按要求做好民工工資發放簽收手續，保證不拖欠所有工程人員工資、工程材料款及機械臺班費、裝置租賃費等。若因拖欠工資、材料及裝置款而導致民工、材料及裝置供應商等投訴，或引起集體上訪事件而令貴公司聲譽、經濟受損的，我本人 願意承擔全部經濟和法律責任，並接受政府職能部門按照有關法律、法規依法作出的處理決定，以保障員工、材料及裝置供應商和貴司的合法權益。
特此承諾！
專案部負責人（承包人）簽名：
身份證號碼（附身份證影印件）：
聯絡電話：
日 期：20 年 月 日