醫療安全管理制度15篇
醫療安全管理制度15篇
在發展不斷提速的社會中，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。想學習擬定製度卻不知道該請教誰？下面是小編幫大家整理的醫療安全管理制度，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
醫療安全管理制度1
1、堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。
2、醫院實行輪流值班，值班人員不但負責病人的接診工作，還要負責醫院的安全和室內清潔衛生，誰值班誰負責。
3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時，須向科主任及時彙報，及時搶救，如不向科主任彙報私自處理造成後果的，由值班人員負責。如遇有疑難問題時，應請上級醫師處理。
4、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班，並應巡視病房，危重病員應於床前交接。
5、值班人員下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄於交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記於病程記錄，並同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術後三天之內的病人。
6、每天晚18：00-20：00，值班醫師應與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫師須將病員病情及處理情況向責任醫師報告，並須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。
醫療安全管理制度2
1、對住院病人每天上班組織醫生查房，對危重病人由責任醫生隨時查房。
2、查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術後、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。
3、查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動徵求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。
4、每次查房後應及時詳細將查房情況、病人的生命體徵和陽性體徵及其變化，以及有意義的陰性體徵和分析處理意見，記錄在病程記錄之內。
5、對危重症病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及時進行會診。
醫療安全管理制度3
一、醫療安全（不良）事件的定義及範圍
是指臨床診療活動中以及醫院執行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔並可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常執行和醫務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：
（一）醫療事件主要是指：醫療診斷或治療失誤導致患者出現嚴重併發症、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。
（二）藥品事件主要是指：在管理及調劑藥品時出現的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件，包括：藥品管理應用、藥品調劑分發、藥品不良反應/事件、其他。
（三）護理事件主要是指：病人在住院期間發生的與病人安全相關的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。
（四）醫學技術檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發生的事件，包括：標本採集、功能檢查、醫學影像、放射安全、其他。
（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。
（六）醫院感染事件主要是指：在院內發生的嚴重感染等事件。
（七）醫療器械事件主要是指：因醫療器械或醫療裝置的原因給患者或醫務人員帶來的損害等事件。
（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫院執行過程中發生的其他不良事件，包括：查對/識別、資訊傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫療安全（不良）事件分級
（一）警告事件（Ⅰ類）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
（二）不良事件（Ⅱ類）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害
（三）未造成後果事件（Ⅲ類）——雖然發生的錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微後果而不需任何處理可完全康復。
（四）隱患事件（Ⅳ類）——由於及時發現安全隱患，未形成事實。
三、醫療安全（不良）事件報告及處理程式
（一）各科室、部門將醫療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應職能部門，醫療相關不良事件上報醫務部；護理相關不良事件上報護理部；感染相關安全不良事件上報感染管理科；藥品相關不良事件上報藥劑科；器械相關不良事件上報器械科；裝置相關不良事件上報裝置科；設施相關不良事件上報總務科；治安相關不良事件上報保衛科。然後按照管理部門意見進行處理及網路上報，各科室、部門做好上報記錄登記。
（二）發生或者發現醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即採取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時按上述規定程式上報相關職能部門。
（三）各職能部門接報告進行調查核實，按事件性質提出處理意見並將處理意見反饋至各相關科室，重大事件上報分管領導。
（四）各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫療安全（不良）事件進行統計分析，並於次月10號前報質管辦統計分析。醫院質管辦應針對全院上報的醫療安全（不良）事件進行季度分析，並召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫療質量持續改進。
（五）如醫療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫療安全（不良）事件分別報告相關的職能部門，由相關職能部門共同協調解決，必要時上報分管領導組織召開部門間聯席會議。
四、上報方式及時限
（一）書面報告
警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）發生後立即報告相關職能部門，且24小時內完成分析報告表交相關的職能部門；未造成後果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）發生後立即報告科室負責人，並48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。
（二）網路直報
各科室利用我院醫療安全（不良）事件上報系統進行網路直報。
（三）緊急電話報告
在醫療安全（不良）事件可能迅速引發嚴重後果的緊急情況時使用，並隨後履行書面補報，夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員，電話號碼：48621000。
五、醫療安全（不良）事件報告的自願性、保密性、非懲罰性
（一）自願性：醫院各科室、部門和個人有自願參與（或退出）的權利，提供資訊報告是報告人（部門）的自願行為。
（二）保密性：報告人可透過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
（三）非懲罰性：報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
六、主動報告醫療安全（不良）事件獎懲
每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數進行彙總，並對科室進行獎勵。
（一）所有獎懲意見，經醫院質量與安全管理委員會討論，形成建議，並報院長辦公會透過。
（二）醫院鼓勵職工主動上報醫療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。
（三）定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。
（四）凡發現漏報醫療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經查實，視情節輕重給予500-20xx元處罰，科室負責人負連帶責任，由此引發糾紛或事故的按《醫院醫療糾紛處理暫行規定》進行處罰。
（五）已經構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）由醫院職能部門根據醫院《獎懲辦法》進行處罰，未造成後果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）由科室負責人根據科室考評細則進行處罰。
七、監管
醫療安全（不良）事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫技科室三級管理體系。
八、本制度由醫院質量與安全管理辦公室負責解釋。
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九、本制度自20xx年6月1日起實施。
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醫療安全管理制度4
一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《重慶市病歷書寫規範》、《重慶市病案管理規範》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑑定、司法鑑定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。
四、按照衛生部、重慶市衛生局關於醫療技術准入有關規定，規範醫療技術准入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。
五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其諮詢；並避免對患者產生不利後果。要讓患者對手術、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術專案及某些非常規治療專案風險瞭解清楚，並於檢查或治療前履行患者同意簽字手續。
六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和影印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡後屍體處理和屍檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡後48小時內進行屍檢，並有死者親屬同意簽字。
八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即採取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人要及時向醫務科報告，醫務科接報後，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管副院長報告，並按規定向區衛生局報告。
十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，並主動配合醫院處理善後工作。
醫療安全管理制度5
一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規範》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑑定、司法鑑定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。
四、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關於醫療技術准入有關規定，規範醫療技術准入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。
五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其諮詢；並避免對患者產生不利後果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術專案及某些非常規治療專案風險瞭解清楚，並於檢查或治療前履行患者同意簽字手續。
六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和影印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡後屍體處理和屍檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡後48小時內進行屍檢，冷凍的屍體可延長到7天，並有死者親屬同意簽字。
八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即採取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報後，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，並按規定向市衛生局報告。
十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，並主動配合醫院處理善後工作。
醫療安全管理制度6
透過對醫療器械的安全控制和風險分析，採取相應措施從而降低風險發生的機率。
適用範圍：
透過正常招採程式進入我院的醫療裝置（含科研、教學）、配件。
醫療器械使用安全風險管理是對醫療器械臨床使用環節可能發生的安全風險進行分析、評價、控制和檢測工作的管理方針、程式及其實踐發系統運用。
1、《醫療器械監督管理條例》，國務院令650號，自20xx年6月1日實施；
2、《國務院關於修改〈醫療器械監督管理條例〉的決定》，國務院令第680號，自20xx年5月4日實施；
3、《醫療器械使用質量監督管理辦法》，國家食品藥品監督管理總局令第18號，自20xx年2月1日實施；
1、《三級綜合醫院評審標準實施細則》(20xx版），第六章醫院管理6、9、4、1“有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程”。
2、《三級綜合醫院評審標準實施細則》(20xx版），第六章醫院管理6、9、4、1“有生命支援類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫用裝置等醫學裝備臨床使用安全監測與報告制度”。
1、病人和操作人員不能覺察的危險因素，如放射線、電離輻射、磁場。
2、昏迷、麻醉狀態或臥床病人，尤其老人、兒童、殘疾人，對危害無法採取正常反應。
3、作為生命支援和功能替代的醫療器械，其安全性、可靠效能直接影響人體生命安全。
4、使用中的醫療器械絕緣程度下降，保護接地措施不當等因素造成的電氣安全隱患。
5、多種醫療器械連線使用，可能產生更大的安全隱患。
6、不同醫療器械之間相互干擾，如電磁干擾產生的安全隱患。
7、有源醫療器械透過皮膚或直接插入體內時，電氣安全效能造成的危害。
8、特定環境如溼度、溫度、可燃氣體、有毒氣體、易爆物質，使醫療器械在應用中可能造成安全性、可靠性下降。
10、年久失修或大修理後未按常規進行裝置有關資料檢測，使電氣、機械等部件安全效能下降未被發現。
11、使用人員操作失誤或無關人員在無意或無知情況下變動醫療器械的工作狀態和預設定，造成的安全風險。
12、未重視生產廠家提示的適應證、禁忌證及風險因素或可能產生的副作用。
1、為防止醫療器械在使用中對病人和工作人員造成傷害，必須設定警示標誌。
(1)危險標示：對放射線、電離輻射、高磁場等區域的通道與入口處，應設定明顯的警告標誌。
(2)狀態標示：對X線機房、CT機房、直線加速器和SPECT等機房，當裝置處於工作狀態時，通常設定紅燈以示警告。
根據國際電工委員會（IEC)的標準IEC60601-1-1988〔《醫用電氣裝置第一部分:安全通用要求》第一版〕及其第一號修訂標準0991-10制定了醫用電氣裝置安全的國家標準GB9706、1-1995《醫用電氣裝置第一部分：安全通用要求》。該標準是醫療裝置在整個使用壽命週期中必須達到的安全基本要求。
醫療器械必須採用保護接地，配電方式為三相五線制、保護接地母線接地電阻應小於4Ω。大型醫療裝置如CT機、MRI、DSA、直線加速器、SPECT等，應按裝置安裝說明書中接地電阻要求，設定專用接地保護。對有特殊要求的供電系統如心胸外科手術室，應採用1:1隔離變壓器與專用接地線，隔離變壓器的二次迴路不接地。
國家對放射診斷、治療裝置，包括X線機、CT、DSA、核醫學裝置如SPECT、PET、PET-CT、γ計數儀，醫用直線加速器、鑽機，模擬定位機、x-刀和γ刀等，國家己有成熟的防護標準和安全規範，主要的防護規範有兩項，《GBW-3-80醫用遠距離γ射線治療衛生防護規定》和《GBW-2-80醫用治療X線衛生防護規定》。
在採購醫療裝置時，應選擇透過電磁相容性安全認證的醫療裝置。在裝置的安裝佈局中，應考慮醫療裝置之間的相互干擾與影響、在使用前應分析各種醫療裝置的電磁相容性問題，制定操作規程時應充分強調電磁輻射的防護措施。
裝置使用前對醫護人員、操作人員及工程技術人員的技術培訓，可採取現場培訓和工廠培訓相結合的方式，大型醫療裝置培訓可分多次完成。
(2)瞭解使用說明書、維修手冊及與該裝置有關的國際、國家標準。
(3)科室所購置裝置應具備說明書，並隨機器放置。醫學裝備部按使用說明書，協助臨床科室制定裝置操作規程，內容如下：
①有關醫療裝置適用的物件、裝置保管人員、應用範圍、開機前檢查、注意事項及標準程式。
④操作中的注意事項、安全風險、禁忌、操作人員要求等。
(5)大型貴重精密儀器裝置操作人員必須具備操作人員上崗證。
(2)大型貴重精密儀器裝置應指定專人操作與專人負責管理。
(4)使用人員應與工程技術人員合作，共同開發醫療裝置的全部功能，做到物盡其用。
(5)為確保醫療裝置始終處於最佳的效能狀態，並及時發現裝置效能的變化，對大型醫療裝置日常的質量控制，由使用科室醫技人員及工程技術人員對裝置作穩定性檢測，並進行評價。
(6)操作使用人員應按裝置使用說明書及操作規程要求對裝置定期進行日常維護和保養。
(7)根據《醫療裝置三級質量控制具體要求規範》及裝置技術要求，醫學裝備部制定裝置維保週期及內容，並定期對維護報告進行分析。
(8)醫學裝備部按照《急救生命支援類裝置管理制度》，《大型醫療裝置管理制度》等對全院醫學裝備進行定期巡檢及預防性維護，並對巡檢中發現的問題及時解決，並做好記錄。
(9)裝置維修人員在維修醫學裝備後應進行相關的效能檢測和電氣安全檢查，並對檢測內容進行登記，經檢修仍不能達到使用安全標準的醫療器械，不得繼續使用。
(1)科室應將裝置日常維護及使用情況定期報告醫學裝備部。
(2)醫療裝置出現故障，應立即停止使用該醫療裝置，懸掛裝置停用標識，並立即通知醫學裝備部，可撥打63910296（外線）、2296（內線）或與裝置責任人直接聯絡。
對培訓記錄、預防性維修、醫療器械不良事件、計量管理及維修資料進行分析評估，評估資料作為下週期管理依據。針對資料分析原因，持續改進。
醫療安全管理制度7
一、目的：
建立康復醫學科醫療質量與安全管理體系，採用PDCA迴圈原理，制定科室醫療質量與安全管理計劃並組織實施，持續改進醫療質量與安全，保障患者得到優質、合理、高效得康復服務。
二、醫療質量與安全管理組得設立及職責：
設立醫療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫學科醫療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續改進科室得醫療質量與安全。
醫療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨床診療組
（１）小組職責：
①完成本診療小組得醫療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果並分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
②完成每日查房。
③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、
⑤做好醫患溝通，發現醫療缺陷、醫療不良事件及醫療糾紛立即報告科主任，並積極處理，避免事態擴大。
⑥完成病歷得質量控制。按病歷書寫基本規範及時、準確地完成病歷書寫，及時審籤，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規範，確保處方合格率達100％。
⑦積極參加院內組織得各種業務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫師做好對下級醫師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫療技術水平；制定小組得業務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。
②小組成員：康復醫師，負責完成相關工作。
2、醫院感染管理組
（1）小組職責：負責開展科室得醫院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫院主管部門反饋得資料資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室醫院感染管理工作。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫院感染管理活動，組織落實科室得醫院感染管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名醫生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能，記錄相關資料。
③小組成員：選取醫師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫院感染得預防與控制措施；協助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監控醫生與院感監控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質量管理組
（１）小組職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監控管理流程與方案，並嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫院主管部門反饋資料資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室得病案質量。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名高年資醫生、護士長擔任副組長，高年資醫生負責科室醫生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。
③小組成員：設立醫生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫療組上級醫生負責檢查、修改下級醫生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫生組中再選取一名醫生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環節病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫院主管部門反饋得問題通知責任醫生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，並嚴格按照制度執行，針對科室自查及醫院主管部門反饋得資料資料進行分析、總結、提出整改措施，持續改進科室抗菌藥物得合理應用。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、
②副組長：選取一名醫生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫院主管部門反饋得資料資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。
③小組成員：設立醫生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫療組上級醫生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫療安全（不良）事件管理組
（1）小組職責：負責監督、自查科室醫療安全（不良）事件得上報，並對科室發生得醫療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫療質量與安全得到持續改進。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫療安全（不良）事件管理工作及相關任務。
②副組長：選取醫師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫師組人員負責監督醫師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫療安全（不良）事件得上報與登記；
③小組成員：選取醫師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協助副組長監督各組醫療安全（不良）事件得上報與登記並參與科室醫療安全（不良）事件管理活動。
６、護理質量與安全管理組
（1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續改進護理質量與安全。
（2）小組人員設立與職責：
①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、
②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。
三、醫療質量與安全管理得方法
遵循PDCA迴圈原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫院領導下，制定科室醫療質量與安全管理計劃，確定科室醫療質量與安全管理指標及目標、
D－實施：醫療質量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執行，並落實到具體得人員。
C－檢查：根據計劃對監測專案進行資料收集、處理分析、發現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，並試執行、
A—改進：根據檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度採取措施進行改進，並對遺留得問題轉下一迴圈解決。
四、科室醫療質量與安全管理得監測專案
平均住院日、平均病床週轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫院感染管理、醫療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫學科保障醫療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指徵不屬於康復醫學科診治物件門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院後經進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫患溝通患者入院後，醫患之間應保持良好得溝通，主管醫師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫師建議得治療或檢查，主管醫師應在病歷上記錄並要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得洩露患者病情與隱私。
５、先評定後治療醫師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大於2周）、末（出院）３次定期評定並由主管醫師在病歷中記錄評定結果。
６、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏鬆、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規範操作等與本組工作相關得部門規範培訓，經培訓合格後方能上崗。
９、醫療文書質控醫師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責稽核全科病歷並通知責任醫師整改。
10、醫療應急成立科室醫療應急小組、職責：處理科室發生得醫療糾紛、差錯、事故、急重症搶救與各種醫療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協作、及時正確應急、
六、康復醫師醫療與質量安全管理規定
１、接診制度門診醫師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療並請治療師在治療單上簽字，協調患者每日治療時間，並告之注意事項；主管醫師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫師或值班醫師負責。
2、醫療安全制度醫師必須向患者說明病情、診療計劃及醫保報銷情況，簽署自費協議書、授權委託書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏鬆、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏鬆、再卒中等意外情況發生；遵循醫院得三級查房制度查房，各組醫師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫師、各醫師與值班醫師必須參加每日晨交班；值班醫師必須在交班本上記錄本班特殊情況並親手移交給下一班值班醫師。每日交班內容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動交班。
（3）因故臨時停止治療患者交班。
（４）上述（２）、（３）項交班物件就是主管治療師。
4、修訂醫囑制度各組醫師完成每日查房後，根據病情需要修訂醫囑，並及時通知護士與相關治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時瞭解治療後反應，並在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫師反饋並在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，並修訂治療方案，於次日實施。
6、康復教育制度醫師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫師質量保證基本程式
（１）專題講座日：每週至少１次。
（2）定期康復評定：每週1次；各組住院１個月與療效差得患者每週１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，並將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、
（3）病歷稽核制度：科室病歷質控員負責稽核全科所有病歷並通知責任醫師及時整改。
８、執行其它醫療核心制度相關規定。
七、康復治療師醫療質量與安全管理規定
1、組工作制：治療師與患者主管醫生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中儘量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內容如下：
（1）新入院患者。
（2）因故臨時停止治療患者得交班。
（3）治療方案變動得交班。
５、熟悉所治療患者病情，及時瞭解治療後反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫生溝通，待醫生開具醫囑後方可實施；治療效果差者，晨交班時彙報，並與主管醫生力爭當天評定並修訂治療方案，並於當天實施、
６、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫生說明並記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每週1次；各組住院1個月與療效差得患者每週１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，並將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療裝置及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，並向家屬或陪護作特別交代。
14、執行其它醫療核心制度相關規定。
八、康復醫學護士醫療與質量安全管理規定執行護理核心制度等相關規定。
醫療安全管理制度8
一、建立醫療安全目標責任制。
1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規範與醫療安全和醫患關係與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識與醫療安全相關教育：
(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；
(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。
5.醫療技術與醫療安全相關教育：
應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿於醫學技術教育之中。
三、醫療缺陷檢控與安全把關。
1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患於未然。
2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。
四、重點病人醫療管理。
傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視採用。
五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制物件的醫療安全“包保機制”。
醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即透過科室安全評估發現醫療安全係數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們採取特別防範措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨幹實行一對一的指導、幫助和監督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
透過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，並對明視訊記憶體在的不安全因素採取切實有效的治理消除措施。
七、醫療不安全事件易發境況的安全防範部署。
醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防範的特別部署。
醫療安全管理制度9
1.醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。
2.醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全資訊。
3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的執行情況，並經常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，並建立試劑使用登記制度。
4.各種電器裝置，如電爐、乾燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，並建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。
醫療安全管理制度10
分類收集工作制度
1.根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置於符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。
2.在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3.對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標籤上註明。
4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。
5.化學性廢物中批次的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。
6.批次的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，處置同（4）。
7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排洩物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準後，方可排入汙水處理系統。
8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。
9.放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫療廢物產生地工作制度
1.科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點，醫療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。
2.嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑膠袋）、醫用固體廢棄物（黃色塑膠袋）及醫用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。
3.盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的'封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物汙染時，應當對被汙染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5.盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標籤，中文標籤的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。
6.醫療廢物運出後，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。
7.禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險廢物轉移聯單制度填寫和儲存轉移聯單。
2.對醫療廢物進行登記（包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名），登記資料儲存3年。
3.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導彙報，以求儘快解決。
病理科危險化學品和生物安全管理制度
病理科應嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定，做好危險化學品和生物安全管理
1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規定許可的範圍
2.病理科工作中產生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標本取材應在P2級實驗室中進行，嚴格區分汙染區、非汙染區，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋裝置
4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規範
5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，並定期做職業病體檢
醫療安全管理制度11
1．目的：
制定醫療差錯、事故的防範措施，熟悉差錯、事故發生後的處理流程，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發生，保證醫療安全。
2．範圍：
適用於檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。
3．職責：
(1)科主任對檢驗科醫療安全管理負總責。對醫療安全定期檢查、督促並負責處理差錯事故。
(2)實驗室組長負責落實具體措施。
(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。
4．醫療差錯、事故防範：
(1)加強對職工的醫療安全意識教育，緊緊繃牢醫療安全這根弦。科主任要及時發現存在的不安全隱患，並提出防範措施。一旦發生差錯或糾紛，科主任要及時組織討論，分析原因，對差錯定性，必要時在全科會議上通報，組織全科人員討論分析，使其它同志引以為鑑，防止再發生類似差錯或糾紛。
(2)進一步改善職工的服務意識，加強醫患溝通，特別是服務視窗，是最容易與病人發生口角的地方，因此，工作人員的服務態度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進一步落實相關的規章制度和操作技術規範，如檢驗結果稽核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果複檢規定、血球儀複檢和鏡檢要求等，科主任經常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴把檢驗質量關，加強檢驗報告稽核工作。報告單發出前必須認真、仔細核對，對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予複查，並在報告單上註明“已複查”。對血清外觀異常者也要註明，必要時與病區溝通。
(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測，及時報告。屬“危急值”結果必須立即複查確認，並按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作，檢驗結果必須由帶教老師稽核後簽發。實習生髮生的差錯由帶教老師承擔責任。
(7)加強標本的管理，認真採集和驗收檢驗標本，仔細核對條形碼上的資訊，防止標本錯採、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回並電話通知重新採集送檢，以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中)；下班前也要檢查操作檯上、水浴箱及離心機內是否有未測標本，確保檢驗標本不遺失並保證及時報告。同時，作好記錄，以備查詢。為便於標本複查及查詢差錯原因，檢測後的標本必須冰箱儲存一週，骨髓片、染色體制片則要長期存檔儲存，徵兵標本需儲存三個月以上。
(8)加強對職工的業務培訓，除每月開展一次業務學習外，還要結合本科的工作實際，對職工進行技術考核，提高職工的業務水平。
(9)工作期間嚴肅、認真、細緻，不閒聊，不脫崗。
嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位，交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質量多好)，以防不必要的糾紛發生。
(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等)，保證值班期間人員、儀器正常。
5．差錯、事故處理及報告程式：
(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面)，均統一轉交給科主任，科主任應及時查實情況，作出相應整改措施，並給臨床答覆。如反饋內容屬於差錯性質，應按差錯標準定性及時記錄、上報。
(2)發生一般差錯。當事人應主動向分管科主任彙報，分管科主任及時登記並處理，每月全科彙總一次，月底填表上報醫務處。
(3)發生嚴重差錯或事故，當事人應立即向科主任彙報，科主任應交待相應的應急措施，同時親臨現場與當事人一起進行應急處理，避免事態擴大，將差錯降低到最低水平。
(4)發生差錯的標本及有關記錄等均須妥善儲存，以備查對。
(5)發生嚴重差錯及事故，其彙報路線：當事人→科主任→醫務處。
(6)發生一般差錯，科主任應在科室會議上通報。發生嚴重差錯及事故，應在三天內組織全科討論分析，當事人須在會上作深刻檢查，由科主任向醫務處作出書面彙報。
(7)發生差錯的責任人除通報教育外，根據相關獎懲條例，給予恰當的獎金處罰。
醫療安全管理制度12
一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復甦技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配各新生兒復甦搶救的裝置和藥品。
二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期症狀的識別能力。
三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求無陪護病房實行全天巡視。
四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理，住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。
五、嚴格執行母乳餵養有關規定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，並認真核對，確認無誤。
七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，並對接收人身份進行有效識別。
八、規範新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫2人員對某陪護家屬身份進行驗證後，由醫護人員和家屬簽字確認，並記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染髮生風險。
十、新生兒病房（室）應當制定誚防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。
十一、對於無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門要善安置，並記錄安置結果。
十二、對於死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，並加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。對於有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫療機構徵，得產婦或其他監護人等同意後，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字並配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。
醫療安全管理制度13
醫療安全（不良）事件報告時發現醫療過程中存在的安全隱患、防範醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的
規範醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防範意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全資訊進行分析，反饋並從醫院管理體系、執行機制及規章制度上進行有針對性的持續改進。
二、適用範圍
適用於院本部發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程式上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。
三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分
（一）定義
醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院執行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔並可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常執行和醫務人員人身安全的因素和事件。
（二）等級劃分
醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：
I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
II級事件（不良後果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
III級事件（未造成後果事件）——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微後果而不需任何處理可完全康復。
IV級事件（隱患事件）——由於及時發現錯誤，但未形成事實。
四、醫療安全（不良）事件報告的原則：
（一）I級和II級事件屬於強制性報告範疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故條例》、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執行。
（二）III、IV級事件報告具有自願性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、自願性：醫院各科室、部門和個人有自願參與（或退出）的權利，提供資訊報告是報告人（部門）的自願行為。
2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門資訊完全保密。報告人可透過網路、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
4、公開性：醫療安全資訊在院內透過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全資訊及其分析結果，用於醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限於事例的本身資訊，不涉及報告人和被報告人的個人資訊。
五、職責
醫務人員和相關科室：
1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，並提出初步的質量改進建議。
2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。
六、醫療安全（不良）事件類別：
根據醫療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類：
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。 2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。 3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本喪失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重併發症等。 5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術後死亡、術中術後出現併發症、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。 6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患言語衝突、醫患行為衝突等。 7、其他非上列導致醫療不良後果的事件。
七、醫療安全（不良）事件的上報
（一）發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即採取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務部門、護理部門或質量控制科報告。
（二）I、II級事件報告流程
1、主管醫護人員或值班人員在發生或發現I、II級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程式進行上報。
2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，並上交護理部或醫務科。
（三）III、IV級事件報告流程
報告人在5個工作日內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，並提交至護理部或醫務科。
八、獎懲機制
1、鼓勵自願報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免於處罰。對阻止重大安全事故發生的報告者予以200—500元現金獎勵。
2、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予50—20xx元的處罰；由此引發糾紛或事故的另按本院醫療糾紛處置辦法處罰。
3、醫患關係辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。
4、每年由院醫療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議並報請院務會透過。
醫療安全管理制度14
醫院負責接待醫療糾紛的部門是醫患關係協調部，醫患關係協調部接到病人醫療投訴後，初步判定不存在醫療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫療過失行為的，將按以下原則和程式操作：
1、醫患關係協調部向當事醫務人員及科室送發《醫療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回覆；回覆材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，並由科主任簽署意見後送交醫務科。
2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫療不當行為的，由醫患關係協調部和當事科室負責向患方解釋或書面答覆。
3、如果當事科室認定無醫療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會討論。
4、如果當事科室和院醫療安全管理部門均認定有醫療過失者，由醫患關係協調部和當事科室共同與患方協商解決。
5、如果患方不滿意院方的答覆或者與院方的協商不能達成一致，可向衛生行政部門申請行政調解或提出醫療事故技術鑑定申請，由衛生局委託溫州市醫學會進行醫療事故技術鑑定。
6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。
（1）院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過失的；
（2）存在醫療不當行為，但未造成患者人身損害後果。
7、醫療糾紛進入醫療事故技術鑑定程式時，當事醫務人員必須參與鑑定會進行申辯和接受質詢。
8、醫療事故爭議進入司法解決程式的，當事醫務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委託代理人出庭抗辯，醫務科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務協同醫患關係協調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。
10、病歷影印先經醫患關係協調部審批，統一在醫院病歷室進行，醫務人員應當陪同患方影印資料，影印時患者必須在場。
11、發生醫療事故爭議時，對不允許患者影印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。
12、死亡病例的醫療事故爭議，為明確死因，屍體應在48小時內由取得相應資格的機構進行屍解。醫患雙方均應按此規定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。
13、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。
14、醫療服務質量監控的部門接到報告後，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，並向患者通報、解釋。
醫療安全管理制度15
一、二級以上醫院和婦幼保健院,應當安排至少1名掌握新生兒復甦技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配各新生兒復甦搶救的裝置和藥品。
二、產科醫護人員應當接受定期培訓,具各新生兒疾病早期症狀的識別能力。
三、新生兒病房(室)應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。
四、產科實行母嬰同室,加強母嬰同室陪護和探視管理:住院期間,產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同窒區。因醫療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作,嚴防意外.
五、嚴格執行母乳餵養有關規定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶,如有損壞、丟失,應當及時補辦,並認真核對,確認無誤。
七、新生兒出入病房(室)時,工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記,並對接收人身份進行有效識別。
八、規範新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫2人員對某陪護家屬身份進行驗證後,由醫護人員和家屬簽字確認,並記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房(窒)應當加強醫院感染管理,降低醫院感染髮生風險。
十、新生兒病房(室)應當制定誚防應急.預案,定期開展安全隱患排查和應急演練。
十一、對於無監護人的新生兒,要按照有·關規定報告公安和民政等部門要善安葺,並記錄安置結果。
十二、對於死胎和死嬰,醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認,並柙強管理;嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。對於有傳染性疾病的死胎、死嬰,經醫療機構徵得產婦或其他監護人等同意後,產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字並配合辦琿相x手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不得交由產婦或其他監護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人,依法承擔相應法律責任。