房屋租賃服務合同

房屋租賃服務合同

　　隨著法律觀念的深入人心，合同的地位越來越不容忽視，合同的簽訂是對雙方之間權利義務的最好規範。知道嗎，寫合同可是有方法的哦，以下是小編整理的房屋租賃服務合同，歡迎大家分享。

房屋租賃服務合同1

　　甲方： 聯絡電話： 乙方： 聯絡電話：

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關法律和法規之規定，甲乙雙方本著平等互利的原則，經友好協商，甲方將其開發建設的新化明源陽光購物公園部分房產租與乙方合作，並就相關合作事宜簽訂本協議，供雙方共同遵守。

　　第一條：甲方同意將位於湖南省新化縣上梅鎮城東路與新青石街交匯處的明源陽光購物公園玉石街第四、五層共計建築面積約平方米的房產租與乙方經營賓館（房產之詳細建築位置，適用範圍以房產平面圖紅線圈定部分為準，面積以最後測繪為準）。

　　第二條：甲方同意將玉石街第一層編號為1090#門面提供給乙方和第二、三樓區域合作者共同使用，乙方須在1090#門面內安裝一臺室內垂直電梯（電梯使用須確保地下車庫層至五層正常運轉）。

　　第三條：甲方應保證合作房產產權清晰，無債務糾紛。如果在合作期內，合作的房產和設施裝置因拍賣、出售等原因發生所有權轉移，甲方應保證甲乙雙方合同不因此而終止，同時如因為甲方房產產權原因及甲方債權債務等屬於甲方原因導致乙方生產經營出現問題，給乙方帶來的一切損失由甲方負責賠償並承擔乙方後續所有損失。

　　第四條：在租賃期內，租賃標的物完全交由乙方自主經營。乙方完全自盈虧，自行承擔經營、服務、債務；享有全部經營成果，承擔各種稅費（房屋出租稅由甲方承擔），向甲方繳納場地租賃費，裝置佔用費。折舊費等。甲方對乙方的一切行為不承擔任何責任。

　　第五條：在合作期內，甲方同意乙方可將承租房產的全部或者部分轉租給第三方，乙方需以書面報告的形式告知甲方；但本協議中乙方的議務仍由乙方履行，如轉承租人有違約行為，仍視為乙方違約。

　　第一章合作期限

　　第六條：租賃期限為 。即從 年月 日起，至 年 月 日止。此合作期限，為乙方認可的應上繳甲方的場地租賃費。

　　第七條：租金為每年叄拾肆萬元整，每季度支付一次，提前15天交清。上繳方式現金支付或銀行轉賬。

　　第八條：甲方權利和義務

　　1、甲方有權按本合同的約定向乙方按期收取租金、折舊費。如乙方不按時交納，甲方除有權催費外，還有權採取下列措施；

　　（1）按乙方應繳費用每日5%的標準向乙方收取遲延支付的違約金；

　　（2）乙方拖欠時間如超過壹個月，甲方有權單方面解

　　除本合同收回合作的物業，並要求乙方因違約給甲方造成的全部損失。

　　（3）履約保證金不退，作為違約金歸甲方所有。

　　2、乙方在本協議簽訂之前向融通物業公司繳納的履約保證金人民幣：元整（元），由甲方負責。如乙方能切實履行本協議相關約定，在合作期滿後 天內。經甲方檢驗物業無損、乙方各種應交應納費用交納完畢後，履行保證金一次退還乙方，但履約保證金不計利息。

　　3、甲方應負責物業的各項設施裝置維修和保養，保證水電正常供應及房屋故障維修，如因甲方物業出現防水問題或者外牆、公共區域各項設施裝置故障出現安全問題一切責任由甲方承擔，並負責賠償乙方的一切損失；同時如因甲方原因導致的停水、停電、物業不能正常使用，所造成的一切損失由甲方負責賠償乙方。

　　第九條：乙方權利和義務

　　1、合作期內，乙方享有該合作物業相應的合法權益；有權與其它權利人共同享用與該租賃物業有關聯的公共部分和設施；

　　2、乙方須依法經營，照章繳納稅費，自負盈虧。與乙方相關的租金，均由乙方承擔並按時足額交納。

　　3、乙方不得將合作物業銷售、抵押或採取其他任何侵犯甲方所有權的行為，由此造成甲方或他人的一切損失均由乙方賠償，乙方自身損失則由乙方自負。

　　4、乙方的經營活動必須遵守明源陽光購物公園的規章

　　制度、《商場管理規則》、《業主公約》以及明源陽光購物公園物業管理規定等規定。

　　5、乙方如需對合作物業擴建、改建、拆牆、封門、打洞，須經甲方書面同意，且不得損害房屋整體安全結構。乙方不得侵佔公用面積其公用設施。如有上列行為，甲方有權要求乙方無條件地恢復原狀並賠償甲方、他人的全部損失。

　　6、乙方須按甲方要求開業運營。乙方變更或調整經營範圍必須得到甲方的書面認可並備案。否則，甲方有權單方面解除本合同並向乙方收取與甲方因此所遭受全部損失相當的經濟賠償款，乙方因此遭受的損失由乙方自負，甲方概不負責。

　　7、乙方必須遵守消防法規，採取防範措施，防火防盜，確保合作物及其裝置的完好無損（自然折舊除外）。乙方須辦理商品投保，保費

　　由乙方交納，甲方可應乙方的請求與保險公司協調投保事宜；乙方不得參與投保，如有損失由乙方自負。由於乙方原因造成甲方及鄰里財產和經營損失，由乙方承擔相應的全部經濟賠償及法律責任。

　　第二章 違約責任

　　第十條：任何一方嚴重違約，除本合同其他條款已有約定外，違約方除了應賠償對方因此所受全部損失外，還應承擔違約金人民幣伍萬元。

　　第十一條：乙方不書面通知甲方，將房產轉租給第三人，

　　應支付給甲方違約金人民幣 萬元。

　　第三章 其它約定事項

　　第十二條：電梯安裝及使用。電梯由甲方指定品牌型號，由甲乙雙方共同參與購買洽談，由乙方出資購買、安裝。合作期內電梯使用產生的電費以及維護保養費用均由乙方單方面承擔。合作期滿後，電梯不得拆卸，按當時現狀無償歸甲方。

　　第十三條：根據來裝去丟的原則，乙方在合作物業內的裝修裝飾及安裝裝置，合作期滿或本協議被甲方根據本協議的明確約定單方面解除後，必須完好無償交給甲方，且乙方不得要求甲方作任何經濟補償。

　　第十四條：合作期滿後，同等條件一點點乙方有優先合作權。雙方如繼續合作，應在合作期滿叄個月前另行簽訂新的合作協議。

　　第十五條：甲乙雙方任何一方的組織及主要人事或個人地址、電話發生變更或其他重要事項影響雙方合作的，均應及時書面通知對方。

　　第十六條：給乙方供水、供電、物業費等按甲方委託的物業公司的管理辦法執行。

房屋租賃服務合同2

　　出租方：身份證號：承租方：身份證號：

　　根據《中華人民共和國經濟合同法》及有關規定，為明確出租方與承租方的權利義務關係，經雙方協商一致，簽訂本合同。

　　第一條房屋坐落於北京市小區號樓單元室。

　　第二條租賃期限

　　出租方從年月日收回。

　　承租人有下列情形之一的，出租人可以終止合同、收回房屋：

　　1、承租人擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的；

　　2、承租人利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的；

　　租賃合同如因期滿而終止時，如承租人到期確實無法找到房屋，出租人應當酌情延長租賃期限。如承租方逾期不搬遷，出租方有權向人民法院起訴和申請執行，出租方因此所受損失由承租方負責賠償。合同期滿後，如出租方仍繼續出租房屋的，承租方享有優先權。

　　第三條租金和租金的交納期限

　　租金的標準和交納期限，租金。

　　第四條租賃期間房屋修繕

　　修繕房屋是出租人的義務，出租人維修房屋時，承租人應積極協助，不得阻撓施工。出租人如確實無力修繕，可同承租人協商合修，屆時承租人付出的修繕費用即用以充抵租金或由出租人分期償還。

房屋租賃服務合同3

　　出租方甲方：_______聯絡電話：_________________

　　承租方乙方：_______聯絡電話：_________________

　　茲有甲房房屋一套地址聯結村棟號戶型門面房自願租給乙方應用雙方友好協商殺青如下協議：

　　一、租期暫定年即從_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止先付後住。

　　二、租期內房租每月_______國民幣元整，由乙方按_______付給甲方不得拖欠。乙方不得轉租，如轉租必須提前通知甲方。甲方贊成，方可轉租。如不合意，乙方無權轉租。租期內如乙方拖欠房租，過時_______天不交，甲方有權終止合同，收回出租房後果乙方自負。

　　三、租期內甲方不得以任何來由隨意加價，並將_______年_______月_______日以前水電等房屋費用一次結清，乙方概不承擔。租期內水電等一切費用由乙方自付，並按時交納。按時不交拖欠，甲方有權終止合同後收回房子。

　　四、甲方必須出示房產證和身份證以證實房屋的所有權。如發生房屋膠葛事宜，由甲方解決。乙方概不負責。是以給乙方造成的經濟損失的由甲方承擔。乙方必須供給身份證的影印件。

　　五、甲乙雙方如不租或續租都應提前壹個月通知，對方在一致前提下乙方有優先續租權。

　　六、乙方不得損壞房屋結構，如須裝璜需經得甲方贊成。

　　七、租期內甲方應贊助乙方調和水電等的供應問題包管正常通順當面檢查一切正常交給乙方應用租期內的安然有乙方自付。

　　八、租房押金_______元。如甲方違約賠償乙方經濟損失國民幣_______元。如乙方違約賠償甲方國民幣_______元。乙方到期不租費用結清甲方應將押金退還給乙方。

　　九、租期內乙方如發生火警造成經濟損失，應有乙方按價賠償給甲方。弗成抗拒的自然災害乙方不承擔賠償責任。

　　十、其它未盡事宜雙方協商解決。本協議一式二份。甲乙雙方各執一份自簽字之日起生效。甲乙雙方合營遵守不得違約。

　　十一、租期內如發生爭議甲乙雙方應協商解決如協商不成可向法院起訴。

　　十二、房租費和押金以收據為準。

　　十三、水錶底數噸電錶底數度。

　　甲方：_____________________身份證：__________________________年_______月_______日

　　乙方：_____________________身份證：__________________________年_______月_______日

房屋租賃服務合同4

　　甲方：代理人：北京海川嘉業房地產經紀有限責任公司 經紀人證：京房工 07-01-2468

　　（出租人： 身份證號：房權證： ） 地 址：西城區廣安門外大街168號朗琴國際B座905B 監督電話：13581527795 財務電話：63272567，15711096591 服務人： 服務電話：

　　乙方：承租人身份證號 聯絡電話：

　　依據國家有關法律、法規和政策的規定，以北京市房屋土地管理局統一制定的《北京市房屋租賃合同》為樣本，雙方在平等、自願和協商一致的基礎上，就房屋租賃服務事項達成一致意見，特訂立本合同，供雙方在履行合同中共同遵守。

　　甲方宣告

　　北京海川嘉業房地產經紀有限責任公司受該房屋所有權人 全權委託，並依據雙方簽訂的《委託房屋出租服務合同》獲得的授權，行使代理出租、代理服務權。

　　甲方提供給乙方承租，並僅限乙方用於居住目的的房屋。位於北京市__________區（縣），房屋現有裝修及設施情況，由雙方在合同附件一《房屋租賃交驗清單》中加以說明。《房屋租賃交驗清單》作為甲方按照本合同約定將房屋提供給乙方居住及在本合同承租期屆滿時乙方交還該房屋的驗收依據。

　　乙方宣告

　　乙方確認北京海川嘉業房地產經紀有限責任公司擁有該房屋獨家代理出租、代理服務權，並同意承租期內由北京海川嘉業房地產經紀有限責任公司做全程服務。乙方保證承租房屋最多隻住 人，並及時向甲方提供乙方（承租人及共同居住人員）身份證影印件存檔，乙方保證無擾民現象，如若超員及出現擾民現象，視為乙方違約，責任自負。

　　（一） 承租約定

　　1、租賃期限：乙方承租期限為自 年____月____日至 年____月____日。 租金為￥元/月，合同期租金總額為拾萬仟佰拾 元。

　　2、承租價格：

　　3、保 證 金：為保證本合同完整執行，乙方同意於本合同簽訂時按 個月租金數額

　　向甲方交付合同保證金。

　　4、付款方式：房屋租金交付方式為 付，每期第一日提前一個月到甲方簽約中心

　　交付或直接匯入甲方指定賬戶（匯款後請與甲方財務確認）。

　　具體付款日期、金額：

　　第一次年___月___日前 元。第二次年___月___日前 元。 第三次年___月___日前 元。第四次年___月___日前 元。

　　5、有線收視費：￥ 元；衛生費：￥元；公共照明費：￥ 元；

　　由乙方一次性支付。

　　6、電卡押金、水卡押金、燃氣卡押金、機頂盒押金￥ 元，乙方一次性支付。

　　7、中介費用：乙方一次性支付中介費￥_______元。

　　8、使用雜費：乙方按期向相關部門繳納水、電、燃氣、公用電等相關使用費，甲方亦可行使代收代付權。

　　9、任何錢款交付乙方時請保留銀行票據或及時索要加蓋北京海川嘉業房地產經紀有限

　　責任公司財務專用章收據。

　　（二）甲方權責：

　　1、甲方必須保證經該房屋所有人授權，擁有對該房屋進行代理出租的權利。

　　2、甲方應保證在委託期內，該房屋可以正常使用，租賃期滿，甲方有權收回房屋。

　　3、甲方有權根據北京市政府第194號令，執行《北京市房屋租賃管理若干規定》，代理乙方辦理租賃登記手續，乙方須配合提供相應證明材料。

　　4、甲方有代收代付權，有權根據合同規定向乙方收取相應租金、雜費，並出示加蓋北京海川嘉業房地產經紀有限責任公司財務專用章的收據。

　　5、甲方有權催繳乙方應承擔的水、電、燃氣、公用電等相關使用費。

　　6、在租賃期內由於乙方原因造成的任何損失，甲方有權從保證金中扣除，不足部分由乙方承擔，甲方保留進行追究的權利。

　　7、甲方應嚴格按照合同附件二《房屋維修責任明細表》承擔相應的維修、更換責任（含相關材料費用、維修費用）。

　　8、合同期滿，雙方辦理移交手續，乙方結清全部費用（在乙方承租期內，發生的房租、水費、電費、燃氣費、電話費、有線電視收視費、衛生費、公用電費等）後，乙方憑原始合同及各類已結算票據退還合同保證金，缺一不可。

　　（三）乙方權責

　　1、乙方在承擔期間應自覺遵守國家有關法律、法規，並配合甲方辦理租賃登記手續。

　　2、乙方應保證承租目的僅限於居住，不得將該房轉租、轉讓、抵押，不得利用該房屋

　　進行違法活動，否則甲方有權收回該房，因此造成的經濟損失由乙方承擔。

　　3、乙方在承租期間，應保護該房屋內的相關裝置，安全使用水、電、燃氣，因使用不當產生的問題，責任自負。

　　4、乙方在未徵得甲方的書面同意前，不得對承租房屋裝修、不得對結構及附屬設施（包括電話線路）進行改造。

　　5、 乙方應按照合同約定的交費時間、交費金額向甲方支付相關費用，不得拖欠。不退，甲方保留進行追究的權利。

　　6、 乙方應按期繳納承租期間自身因使用而產生的`各項雜費，不得拖欠。

　　7、乙方不得以任何理由以合同保證金衝抵房租、使用雜費。保證金不計息，退還方式為本合同終止後，乙方退還房屋、結清應承擔的本合同約定之相關費用，並提供繳費的相關憑證後5個工作日內，由承租人本人到甲方財務領取，他人不得代領。

　　8、在乙方承租期內，發生的水、電、燃氣、電話費、有線電視收視費、衛生費、公用電費等相關費用由乙方自行負擔，並在退租時自行結清。乙方應保留承租期內的所有交費單據，退租時提交給甲方進行結算。

　　9、乙方需要適當延長承租期限的，需提前一個月通知甲方，並經雙方協商後，於合同期滿前一個月，另行簽訂承租延期合同，延期租金，乙方需一次性支付。

　　10、同等條件下，乙方有優先續約權，自本合同到期前一個月起，甲乙雙方確定不再續租，乙方有義務配合甲方客戶看房，不得推脫阻礙。

　　11、租賃期滿乙方應如期交還房屋，並保證房屋設施完好，房內清潔。

　　12、乙方應嚴格按照合同附件二《房屋維修責任明細表》承擔相應的維修、更換責任（含相關材料費、維修費）。如乙方不承擔其應支付的費用，則相關維修應由乙方自行解決，乙方不得以此為理由提出退租要求。

　　13、租賃期內及租賃期終止後的三個月內，乙方不得與該房產權人自行成交，否則乙方應向甲方交付一個月房屋租金作為賠償。

　　（四）其它違約責任

　　1、本合同在有效期內單方解除合同視為違約，由提出解除合同一方按二個月租金數額向守約方支付違約金。

　　2、乙方逾期交付房租，拖欠期間每日須向甲方支付日租金兩倍的滯納金。

　　3、乙方不按期結清各項使用雜費，乙方應向甲方支付所拖欠雜費兩倍的賠償金，同時甲方有權收回房屋。

　　4、乙方拖欠房租超過5日，可視為乙方單方解除合同，甲方有權收回房屋

　　（五） 爭議解決

　　因本合同引起的或與本合同有關任何爭議，由雙方友好協商解決，若協商不成，

　　（六）合同生效

　　1、本合同在雙方完成房屋交割，並簽訂合同附件《房屋租賃交驗清單》、《房屋維修責任明細表》，甲方蓋章、乙方簽字後生效。

　　2、本合同之附件《房屋租賃交驗清單》、《房屋維修責任明細表》為本合同不可分割的一部分，本合同及其附件一式三份，甲方兩份，乙方一份，具有同等法律效力。

　　3、本合同無新增條款，任何口頭承諾均無效。本合同如有未盡事宜，雙方可以另行

　　甲方：北京海川嘉業房地產經紀有限責任公司 乙方：

　　________年日________年日

　　4、還應履行合同規定之單方解除合同的支付責任及支付其它應繳費用。

　　可以依法向房屋所在地的人民法院起訴。

　　簽訂補充協議，補充協議經乙方簽字、甲方蓋章後生效。

　　附件一：

　　房屋租賃交驗清單

　　甲方簽章 ：北京海川嘉業房地產經紀有限責任公司 乙方簽字：

　　______年______月_____日 ______年______月_____日

房屋租賃服務合同5

　　合同雙方：

　　出租方：

　　法定代表人及身份證號：

　　營業執照號：

　　註冊或居住地址：

　　郵編：

　　電話：

　　承租方：

　　法定代表人及身份證號：

　　營業執照號：

　　註冊或居住地址：

　　郵編：

　　電話：

　　甲方願意將產權屬於自己的房屋出租給乙方。雙方根據國家相關規定，經協商，訂立本合同：

　　第一條甲方出租的商鋪座落地址________________________，建築面積__________2

　　第二條租期________年，自________年____月____日至________年____月____日。

　　第三條租金和租金交納期及條件：

　　1.每月租金為人民幣____________元，乙方每個月繳納一次租金。乙方可以支票或現金形式支付租金。

　　甲方開戶銀行：

　　收款人名稱：

　　帳號：

　　2.本合同一經簽署，乙方即應交納相當於個月租金的押金。合同終止，乙方交清租金及水電、煤氣，電話等相關費用後，甲方即可退還乙方押金。若乙方提前解除合同，視為違約，押金不予退還。若乙方在承租期間給甲方房屋和相關裝置造成損害，甲方有權從乙方押金中扣除維修和賠償費用。

　　第四條水電費、管理費、電話費、清潔費和維修費的繳費辦法：

　　1.管理費：甲方每月自行向有關部門交納;

　　2.水電費、煤氣費：乙方每月自行向有關部門交納;

　　3.電話費：乙方自行向有關部門交納。

　　4.維修費：租賃期間，乙方引致租賃物內與房屋質量有關的設施損毀，維修費由乙方負責;租賃物內傢俬、家電裝置損毀，維修費由乙方負責。但正常磨損除外。

　　第五條出租方與承租方的變更：

　　1.租賃期間，甲方如將房產所有權轉移給第三方，應符合國家有關房產轉讓規定，不必乙方同意。但甲方應提前二個月書面通知乙方，房產所有權轉移給第三方後，該第三方即成為本合同的當然甲方，享有原甲方的權利，承擔原甲方的義務。

　　2.租賃期間，乙方如欲將租賃房屋轉租給第三方使用，必須事先徵得甲方的書面同意。取得使用權的第三方即成為本合同的當然乙方，享有原乙方的權利，承擔乙方的義務。

　　第六條乙方的職責：

　　1.乙方必須依約繳納租金及其他費用，如有無故拖欠，甲方有權向乙方加收滯納金，滯納金為實欠租%.如拖欠租金天，視為違約，甲方有權收回房屋，並不退還乙方押金。

　　2.甲、乙雙方在合同終止前，須提前一個月書面通知對方是否終止合同。

　　3.乙方在租賃期間，必須以合理防範措施，保護租賃期內裝置和設施的完好無損，乙方不得擅自改變租賃房屋的結構及用途，如確需要變更用途，需經甲方同意後方可進行。乙方造成租賃房屋及其裝置的毀損，應負責恢復原狀。如乙方在租賃期滿不負責恢復原狀，甲方有權自行恢復原狀，費用從乙方押金中扣除。

　　4.乙方如在租賃房屋內安裝超過電錶負荷的任何裝置、儀器或機械，須徵得甲方同意，並由甲方協助乙方辦理相關手續，費用由乙方自理。未經甲方同意和因未辦理相關手續而產生的事故或罰款，由乙方自理。

　　5.乙方不得在租賃房屋外面附加任何物件或塗刷任何塗料或做出任何更改。

　　6.租賃期滿或合同解除，乙方必須按時將租賃房屋內的全部無損壞裝置、設施在適宜使用的清潔、良好狀況下交給甲方。

　　7.租賃期滿或合同解除後，乙方逾期不搬遷，甲方有權從已經解除租賃關係的房屋中將乙方的物品搬出，不承擔保管義務。甲方有權要求乙方賠償因此而產生的費用，並有權訴之法律。

　　8.乙方保證承租甲方的房屋作為商業用房使用，遵守中華人民共和國法規和政府相關規定，合法經營。因乙方違法經營而給甲方造成的連帶損失，由乙方負責賠償。

　　9.甲方向乙方出示出租房屋的相關資料原件和給乙方與原件一致的影印件。包括出租房屋的產權證、房屋所有權人的身份證和出租許可證等。如果任何第三方對出租房屋主張權利，使乙方無法使用租賃房屋，甲方應賠償乙方所蒙受的一切損失。

　　甲方在租賃期內：

　　對本合同約定期內設施進行維修保養，包括;

　　對本出租房所屬的大廈或小區的安全和管理負責;

　　負責租賃房屋的結構性維修。

　　甲方保證乙方在本合同期內合法經營不受干擾。

　　第七條合同期滿，如甲方的租賃房屋需繼續出租，在甲方向第三方提出的同一條件下，乙方享有優先權。

　　第八條租賃期間，若乙方因不可抗力的自然災害導致不能使用租賃房屋，乙方需立即書面通知甲方。若雙方同意租賃房屋因不可抗力的自然災害導致損毀無法修復使用，本合同可自然終止，互不承擔責任，甲方須將所有押金及預付租金無息退還乙方。

　　第九條甲方配備的室內電器、傢俱的數量、型號和裝修的標準，以附件確認為準。

　　第十條本合同如有不盡事宜，須經雙方協商補充規定，補充規定與合同具有同等效力。

　　本合同執行中如發生糾紛，應透過甲乙雙方協商解決，協商不成，可提請當地工商管理部門或人民法院裁決。

　　本合同經過雙方代表簽章後生效。本合同正本一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　出租方：承租方：

　　法定代表人蓋章：法定代表人蓋章：

　　________年____月____日________年____月____日

　　商鋪出租合同附件

　　甲方為乙方提供傢俱和電器如下：

　　電器類：

　　空調機__臺，

　　冰箱___臺，

　　彩色電視機___臺，

　　洗衣機____臺，

　　電熱水器___臺，

　　抽油煙機___臺，

　　煤氣爐____臺，

　　傢俱類：

　　床____張，

　　書桌____張，

　　沙發____套__張，

　　茶几___張，

　　餐桌___張，具體狀態)

　　餐椅___張，

　　雙方簽字確認：

　　甲方法定代表：乙方法定代表：

　　________年____月____日________年____月____日