廠房租賃安全協議書(精選7篇)

廠房租賃安全協議書(精選7篇)

  現如今,協議使用的頻率越來越高,協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧,下面是小編為大家整理的廠房租賃安全協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

廠房租賃安全協議書1

  甲方: _ _ _ _ _ _ _ _ _(以下簡稱甲方)

  乙方:_ _ _ 年_ _ _ 月_ _ _ 日(以下簡稱乙方)

  _ _ _ 年_ _ _ 月_ _ _ 日甲乙雙方共同與寶盛工業區簽訂了廠房租賃合同,為加強廠房租賃的安全管理,經甲乙雙方共同協商,特制定本安全協議(以下簡稱協議書),作為廠房租賃合同的補充協議。

  一、有關雙方責任

  1. 甲乙方應認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《廣東省安全生產條例》、《廣東省消防條例》、《中華人民共和國消防法》等政府部門的有關規定。

  2. 甲乙方入駐前要對工作環境及相關設施進行檢查和確定,如有問題及時與雙方與寶盛工業區聯絡。

  3. 甲方在分租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成本公司人員傷亡事故,由甲方依法自行處理和解決;一切後果和經濟損失由甲方負責。

  4. 乙方在分租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成本公司人員傷亡事故,由乙方依法自行處理和解決;一切後果和經濟損失由乙方負責。

  5:甲方分租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成乙方公司人員傷亡事故,由甲乙雙方協商處理和解決;一切後果和經濟損失由甲方負責。

  6:乙方分租賃期間因違反安全管理的有關要求,造成甲方公司人員傷亡事故,由甲乙雙方協商處理和解決;一切後果和經濟損失由甲方負責。

  7. 甲方人員不準私自動用、拆卸寶成工業區廠房原有的設施,由於未執行此項規定,造成乙方人員或甲方人員傷害,一切後果和經濟損失由甲方負責。

  8.乙方人員不準私自動用、拆卸寶盛工業區廠房原有的設施,由於未執行此項規定,造成乙方人員或甲方人員傷害,一切後果和經濟損失由乙方負責。

  5. 甲乙雙方對自己公司(工廠)所有從業人員進行安全教育和培訓,並依法自行管理與檢查。

  三、如甲乙雙方因工作需要到對方工作區域,在得到對方確認並徵得同意後,方可進入對方工作區域。

  四、由於甲方或乙方未嚴格執行《協議書》約定內容,造成對方單位人員傷亡事故,按照相關安全生產法律法規的有關規定,劃分責任,依法協商處理。

  五、上級專業部門有權隨時檢查工作現場及《協議書》落實情況。對不安全隱患有權指出並要求責任方及時整改,由此造成的後果和經濟損失由甲乙雙方負責自己損失(根據問題歸誰方的原則執行)。

  六、本協議一式四份,甲乙雙方各執兩份,具有同等效力。

  七、本協議自簽字蓋章之日起執行(生效)。

  甲方簽字(蓋章) _ _ _ _ _ _ _ _ 乙方簽字(蓋章)_ _ _ _ _ _ _ _

  _ _ _ 年_ _ _ 月_ _ _ 日 _ _ _ 年_ _ _ 月_ _ _ 日

廠房租賃安全協議書2

  出租方:

  (以下簡稱甲方)

  承租方:

  (以下簡稱乙方)

  根據有關法律法規,甲乙雙方經友好協商一致達成如下條款,以供遵守。

  第一條 租賃物位臵、面積、功能及用途

  1.1甲方將位於 廠房(以下簡稱租賃物)租賃於乙方使用。

  1.2本租賃物的功能為生產廠房及辦公使用 , 包租給乙方使用。如乙方需轉變使用功能,須經甲方書面同意。

  1.3本租賃物採取包租的方式,由乙方自行管理。

  第二條 租賃期限

  2.1租賃期限為 年,即從 年 月 日起至 年 月 日止。

  2.2租賃期滿,乙方如需續租,需提前三個月提出,經甲方同意後,甲乙雙方將對有關租賃事項重新簽訂租賃合同。在同等承租條件下,乙方有優先權。

  第三條 租賃費用

  3.1租金

  租金為年租金。每間廠房年租金為人民幣 元,共計人民幣 元。

  第四條 租賃費用的支付

  4.1租賃費用半年交付一次,乙方應於每年5月1日和11月1日以前向甲方支付年租金,採用先付後租的方式。

  第五條 專用設施、場地的維修、保養

  5.1 乙方應負責租賃物內專用設施的維護、保養、並保證在本合同終止時專用設施以可靠執行狀態隨同租賃物歸還甲方。甲方對此有檢查監督權。

  5.2 乙方對租賃物附屬物負有妥善使用及維護之責任,對各種可能出現的故障和危險應及時消除,以避免一切可能發生的隱患。

  5.3 乙方在租賃期限內應愛護租賃物,因乙方使用不當造成租賃物損壞,乙方應負責維修,費用由乙方承擔。

  第六條 合法經營、防火安全

  6.1承租方在使用租賃物時必須遵守中華人民共和國的法律法規以及地方性法律法規的有關規定,如有違反,應承擔相應責任。倘由於承租方違反上述規定影響建築物周圍其他使用者的正常運作,所造成損失由承租方賠償。

  6.2 乙方在租賃期間須嚴格遵守《中華人民共和國消防條例》以及本企業有關制度,積極配合甲方做好消防工作,否則,由此產生的一切責任及損失由乙方承擔。

  6.3 乙方應在租賃物內按有關規定配臵滅火器,嚴禁將車間內消防設施用作其它用途。

  第七條 裝修條款

  7.1 在租賃期限內如乙方須對租賃物進行改建,須事先向甲方提交改建設計方案,並經甲方同意,同時須向政府有關部門申報同意。

  7.2 如乙方的改建方案可能對租賃物主結構造成影響的,則應經甲方及原設計單位書面同意後方能進行。

  第八條 免責條款

  8.1 若因政府有關租賃行為的法律法規的修改或因甲方特殊原因而導致甲方無法繼續履行本合同時,需提前三個月通知乙方,甲方可因此而免責。

  8.2 凡因發生嚴重自然災害、戰爭或其他不能預見的、其發生和後果不能防止或避免的不可抗力致使任何一方不能履行本合同時,遇有上述不可抗力的一方,應立即通知對方,並應在三十日內,提供不可抗力的詳情及合同不能履行,或不能部分履行,或需延期履行理由的證明檔案。該項證明檔案應由不可抗力發生地區的公證機關出具,如無法獲得公證出具的證明檔案,則提供其他有力證明。遭受不可抗力的一方由此而免責。

  第九條 合同的終止

  本合同提前終止或有效期屆滿,甲、乙雙方未達成續租協議的,乙方應於終止之日或租賃期限屆滿之日遷離租賃物,並將其返還甲方。乙方逾期不遷離或不返還租賃物的,應向甲方加倍支付租金,但甲方有權書面通知乙方其不接受雙倍租金,並有權收回租賃物,強行將租賃場地內的物品搬離租賃物,且不負保管責任。

  第十條 通知

  根據本合同需要發出的全部通知以及甲方與乙方的檔案往來及與本合同有關的通知和要求等,應以書面形式進行。

  第十一條(附加條款)

  11.1乙方所用水電費按市場規定的供給價加損耗費計費。

  11.2乙方從業人員人身安全事宜由乙方全部負責辦理。

  第十二條

  合同效力本合同未盡事宜雙方必須依法共同協商解決。本合同一式二份,雙方各持一份。

  本合同經雙方簽字蓋章,並收到乙方支付的年租金後生效。

  甲方代表(簽字): 乙方代表(簽字):

  (印章):

  簽訂時間: 年 月 日

  (印章):

廠房租賃安全協議書3

  出租單位(甲方):_________________

  承租單位(乙方):_________________

  為進一步加強出租廠房租賃場所租賃經營中的安全管理,保障國家和人民群眾的生命、財產的安全,依據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國特種裝置安全法》、《浙江省安全生產條例》、《浙江省消防條例》等法律、法規和規章,經甲、乙雙方協商後,一致同意簽訂本協議。

  一、甲方的安全管理職責

  1、負責制定並執行本區域出租場所(廠房)的安全管理規章制度。

  2、對乙方的安全生產、消防、特種裝置等管理進行監督檢查,對同一廠區、場所範圍內多家承租單位的安全工作統一協調管理。

  3、負責對出租廠房租賃場所內的公共通道、疏散通道、消防設施、配電裝置、集汙(塵)集中處理設施等公共設施的管理,對檢查發現的事故隱患或不安全因素,按照安全管理職責落實整改或督促乙方進行整改。

  4、特種裝置必須經檢驗、檢測、驗收合格後方可使用,從事特種作業人員必須具備相應的資格,對裝置和作業人員按規定進行年檢和複審。檢驗、檢測、驗收所產生的費用由甲乙雙方商定。

  5、發現乙方存在違法行為或危及人身安全重大隱患,及時通知乙方停止違法行為或生產經營活動,並及時向所在地的安監、公安、消防、城建、市場監管等部門報告。

  6、出租廠房租賃場所區域內發生生產安全、裝置、火災、車輛等各類事故,按事故類別立即如實報告所在地的安監、公安、消防、市場監管等部門。

  二、乙方的安全管理職責

  1、嚴格遵守有關安全生產的法律、法規和規定,嚴格執行甲方的各種安全管理制度,並服從甲方對安全工作的統一協調管理,檢查監督。

  2、從事生產經營的企業負責人、安全生產管理人員必須按規定參加培訓,持證上崗。

  3、對承租區域或生產經營(生活)範圍內的安全生產工作全面負責、承擔責任。加強日常檢查,對發現的事故隱患或不安全因素應立即整改。

  4、建立本單位安全工作責任制和安全管理規章制度,加強對從業人員安全工作的日常教育和培訓,按照有關規定配備安全管理人員,制定相應的應急預案並定期演練。

  5、特種裝置必須經檢驗、檢測、驗收合格後方可使用,從事特種作業人員必須具備相應的資格,對裝置和作業人員按規定進行年檢和複審。

  6、在承租廠房租賃場所內進行裝修(改造)和裝置安裝必須報甲方同意並符合有關技術標準和安全生產、消防安全的規定,不得破壞、改變建築結構。凡涉及國家規定需要審查驗收的裝置和建築施工,按國家有關規定辦理。

  7、未經甲方書面同意,不得擅自轉租廠房場所、裝置,依法轉租的,要在轉租過程中籤訂的安全協議書上,明確安全、特種裝置和治安管理職責。

  8、發生生產安全、裝置、火災、車輛等各類事故,按事故類別立即如實報告所在地的安監、公安、消防、市場監管等部門。

  9、生產經營單位和員工宿舍應當設有符合緊急疏散要求、標誌明顯、保持出入口的通道暢通,嚴禁封閉、堵塞、佔用疏散通道和安全出入口。生產、經營、儲存、使用危險物品的車間、商店、倉庫不得與員工宿舍在同一座建築物內,並應當與員工宿舍保持安全距離。

  三、其他有關要求

  1、甲方在出租期內指派該同志,負責出租區域內的安全工作。乙方指派該同志負責本單位的安全工作,接受甲方的管理。

  2、甲、乙雙方應嚴格履行安全管理職責。在出租區域內發生的傷亡、火災、車輛、物損、治安等各類事故的,甲乙雙方應盡力協助做好搶救工作,造成甲乙雙方或第三方傷亡和財產損失的,依責承擔事故責任和經濟賠償。

  3、乙方違反本協議,擅自對出租廠房租賃場所進行改建、擴建、改變使用性質、存在嚴重安全隱患不整改或發生嚴重責任事故等情況的,甲方可以中止租賃合同,所產生的經濟損失由乙方自行承擔。

  4、本協議書須與租賃合同同時簽訂,有同等法律效應。

  5、本協議書內容如與現行法律、法規和規章不符之處,遵照現行法律、法規和規章執行。

  6、本協議書一式三份,甲乙雙方和所屬轄區安全生產監管部門各執一份。

  四、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日起執行(生效)。

  甲方單位(蓋章):乙方單位(蓋章):

  負責人簽字:負責人簽字:

  年月日年月日

廠房租賃安全協議書4

  甲方(出租方):_ _ _ _ _ _ _ _姓名 _ _ _ _ _ _ _ _身份證號_ _ _ _ _ _ _ _

  乙方(承租方):_ _ _ _ _ _ _ _姓名 _ _ _ _ _ _ _ _身份證號_ _ _ _ _ _ _ _

  為了加強租賃房屋安全管理,明確租賃雙方的責任和義務,按照安全第一、預防為主的方針和誰承租、誰負責的原則,特簽訂安全責任書。

  一、甲方責任

  1.1 甲方應提供完好的房屋和附屬設施。

  1.2 乙方入住前,向乙方交清環境、電、消防設施等要害部位注意事項。

  1.3 對乙方提出的安全問題,積極協助解決。

  二、乙方責任

  2.1 乙方對家庭所有成員和來訪親朋好友,宣傳教育好各項安全事項,並自行管理到位。

  2.2 乙方在入住前應對環境和相關設施進行檢查和確認,如有問題及時與甲方聯絡。如日常檢查不到位,出現問題及造成後果由乙方負責修復或賠償。

  2.3 乙方租賃期間不準擅自改動電線路,電器設施,並負責管理。

  2.4 乙方不準使用電爐子、電取暖器(箱)、電淋浴桶等非安全電源器。

  2.5 乙方在人走時,必須將一切用電裝置關閉,將菸頭等明火物熄滅。

  2.6 乙方不得將易燃易爆物品及危險化學用品帶入樓(房)內。

  2.7 乙方因違反用電、消防管理等有關要求,造成安全事故或火災事故由乙方自行處理和解決,一切後果和經濟損失由乙方負責承擔和賠償。

  三、甲方或上級政府部門有權隨時檢查乙方居住安全情況,對安全隱患有權指出並要求乙方及時整改,由此造成的後果和經濟損失由乙方負責。

  四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  五、本協議自簽字之日起執行。

  甲方(簽章):_ _ _ _ _ _ _ _

  乙方(簽章):_ _ _ _ _ _ _ _

  _ _ _ 年_ _ _ 月_ _ _ 日

廠房租賃安全協議書5

  出租方:(以下簡稱“甲方”)

  承租方:(以下簡稱“乙方”)

  為確保廠房租賃期間的安全,明確承、租雙方的責任,督促雙方在使用出租廠房的過程中重視消防和安全管理,特制定安全協議。

  一、甲方責任

  1、甲方應認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國環境汙染防治法》、《中華人民共和國消防法》等法律、法規和政府部門的有關規定。

  2、甲方依照有關規定認真辦理《安全協議》。

  3、為乙方提供經過消防驗收的場地,並保證建築的合法性。

  4、及時解答乙方關於安全和消防以及水、電等方面的疑問。

  5、最少每週檢查出租廠房,並將發現的隱患及時告知乙方,督促乙方進行整改,若乙方未能及時整改到位,甲方有權給予100-500元罰款。

  二、乙方責任

  1、乙方應認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國環境汙染防治法》、《中華人民共和國消防法》等法律、法規和政府部門的有關規定。

  2、乙方在租賃期間務必加強消防和安全管理,若在租賃期間發生火災、爆炸以及各類事故,造成的甲乙雙方人員傷亡和財產損失,一切後果和經濟損失由乙方負責賠償。

  3、乙方入駐前要對工作環境及水、電相關設施進行檢查和確定,如有問題及時與甲方聯絡,一旦進行交接,視同乙方已確認設施無異常。

  4、乙方人員不準私自動用、拆卸甲方廠房原有的設施,由於未執行此項規定,造成乙方人員或甲方人員傷害,一切後果和經濟損失由乙方負責。

  5、乙方在甲方區域內進行物料運輸、裝卸車輛,遵守甲方的有關安全規定。

  6、乙方須自行制定消防、安全管理制度,對用火用電及其它安全防護事項做出明確規定(例如車間嚴禁煙火、嚴禁私接電源、下班後關閉電源、門窗等),要求所屬人員嚴格遵守並進行檢查。

  7、對本單位所有從業人員進行安全教育和培訓,並依法自行管理與檢查。

  8、乙方依據國家消防標準配備消防器材(消防栓由甲方配備),並確保其完整性及有效性,並確保消防設施在非緊急情況下不得動用,如未履行此義務引發的消防安全事故,責任自負。

  9、乙方需自行做好人防、物防、技防,發生盜竊事故自行承擔責任。

  10、乙方不得改變租賃用途,不得從事違法犯罪活動,否則甲方有權無償收回租賃廠房。

  11、乙方物資進出公司,需遵守甲方物資出入管理制度,提交相關單據。

  三、甲乙雙方均需約束所屬員工,非因工作關係,不得至對方工作區域或其他單位工程施工地點,否則一旦出現事故,自行承擔損失。

  四、由於甲方或乙方未嚴格執行《安全協議》約定內容,造成對方單位人員傷亡事故,按照相關安全生產法律法規的有關規定,劃分責任,依法協商處理。

  五、甲方或甲方上級專業部門有權隨時檢查工作現場及《安全協議》落實情況。對不安全隱患有權指出並要求責任方及時整改,由此造成的後果和經濟損失由乙方負責。

  六、如果發生事故甲乙雙方必須履行通知對方的義務,互相協助,控制事故,由此產生的一切費用由事故發生方承擔。

  七、針對此協議如雙方發生爭議,本著互相諒解,精誠協作的精神協商解決,協商不成,由湘潭市人民法院為管轄。

  八、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  九、本協議自簽字蓋章之日起執行,有效期與《廠房租賃合同》同步。

  甲方簽字(蓋章)

  乙方簽字(蓋章)

  日期:____年__月__日

  日期:____年__月__日

廠房租賃安全協議書6

  出租方:(以下簡稱“甲方”)

  地址:

  法定代表人:

  聯絡電話:

  承租方:(以下簡稱“乙方”)

  法定代表人:

  聯絡電話:

  _________年_______月_______日甲乙雙方簽訂了《廠房租賃合同書》,為加強廠房租賃的安全管理,切實做好安全生產工作,杜絕安全事故的發生,經甲乙雙方共同協商,特制定本安全生產管理協議書(以下簡稱《協議書》),作為《廠房租賃合同書》的補充協議。本協議與《廠房租賃合同書》裡的相關約定不一致的,以本協議為準。

  一、甲方責任

  甲方應認真履行《中華人民共和國安全生產法》等相關安全生產法律法規規定的統一協調管理職責,具體做好以下職責:

  1、在乙方進場前確認乙方的安全生產基本條件,不具備安全生產條件或相應資質的,不予出租;

  2、確保出租廠房在乙方進場前的安全,並在乙方進場前交清出租廠房的安全生產注意事項;

  3、對乙方及其他多個承租人的安全生產工作進行統一協調、管理;

  4、每季度至少對乙方進行一次安全檢查,發現安全問題的,及時督促乙方整改。

  二、乙方責任

  1、乙方進場前應對租賃的廠房進行安全檢查和確定,如有問題及時與甲方聯絡。未聯絡的.視為確認所租賃廠房的安全條件符合,相關舉證責任將由乙方承擔;

  2、乙方應認真履行《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國特種裝置法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《浙江省安全生產條例》等各項安全生產法律法規及國家標準行業標準、規範性檔案的要求,具備安全生產條件和相應資質,切實做好安全生產工作;

  3、乙方在生產經營過程中不得私自動用、裝卸甲方廠房的原有設施,不得隨意改變租賃廠房的性質,不得用於生產經營易燃易爆有毒等危險物品;

  4、乙方在生產經營過程中,應確保租賃廠房的安全條件,定期開展安全生產各項檢查,落實事故隱患排查治理工作,持續改進安全生產工作;

  5、乙方應認真配合相關部門及甲方的安全檢查,對提出的問題(事故隱患)及時進行整改,並形成材料報甲方備案;

  6、乙方應依法對所有從業人員和進場的相關方進行教育培訓和安全管理,制定並落實各項安全生產規章制度和操作規程,及時糾正“三違行為”,杜絕生產安全事故的發生;

  7、在租賃期間內乙方發生事故的,應及時啟動事故應急救援,在1小時內依法向市安監局等相關部門報告,並跟甲方通報。

  三、違約責任

  1、因甲方沒有盡到本協議責任導致乙方發生生產安全事故的,甲方依法與乙方承擔連帶責任。甲乙雙方責任將依照法律法規等相關規定,劃分責任大小,經雙方友好協商後確定。

  2、因乙方違反安全生產各項法律法規、標準、政策等規定或本協議要求,安全生產主體責任落實不到位,而導致乙方發生生產安全事故的,甲方已盡本協議統一協調管理之職責,由乙方承擔責任;

  3、因未配合相關部門監督檢查,或未及時整改相關事故隱患,由此乙方導致的後果或發生事故的,由乙方承擔所有責任;

  4、因不可抗力致發生事故的,由乙方承擔責任。

  四、合同終止的補充

  1、甲方或相關部門對乙方提出的安全整改措施,乙方不積極落實整改的,甲方有權單方面終止合同;

  2、租賃廠房因甲方原因致安全條件不符合的,乙方可單方面終止合同。

  五、其他約定事項:

  1、本協議一式2份,甲乙雙方各執一份,並具同等效力;

  2、本協議有效期為簽訂之日起至乙方租賃到期之日為止。

  3、本協議未盡事項以法律法規及相關標準為準。

  甲方簽字:(蓋章)_______

  乙方簽字:(蓋章)_______

  簽訂時間:_________年_______月_______日

廠房租賃安全協議書7

  甲方:_ _ _ _ _ _ _ _

  乙方:_ _ _ _ _ _ _ _

  為確保租賃房屋的安全,經甲乙雙方協商,自願達成如下規定,由雙方共同遵守以下協議。

  一、本協議一式兩份,對雙方具有同等的法律效力。

  二、甲方提供位於 的房屋給乙方,乙方為該房屋安全工作第一責任人。乙方在使用房屋時必須嚴格遵守以下內容,保障使用安全。

  1、乙方在租房期間應接受甲方的安全管理,遵守國家《安全生產法》、《消防法》等法律法規和社會治安綜合治理條列等有關規定,不得在租用房屋內從事黃、賭、毒和任何違法、犯罪及危害公共安全的活動,保證租用房屋財產安全和乙方僱傭員工的生命安全。

  2、乙方必須保證租用房屋期間安全用電,經營場所(包括內設庫區)內要有安全通道,嚴禁使用明火,配備相應的消防設施,設定消防安全標誌,並定期組織檢查、維修,確保消防設施和器材完好、有效,建立健全安全值班制度、組建消防安全小組、應急小組,服從消防部門和甲方的監督檢查。

  3、乙方應實行防火、防盜、安全值班責任制,確定本部門安全責任人;

  4、乙方應對承租房屋及甲方提供的裝置、物品進行合理且妥善的照管,因乙方照管不力或不正當使用,致使承租房屋毀損、滅失、甲方提供的各類物品損失的,由乙方承擔賠償責任。

  5、在承租房屋內嚴禁存放及使用易燃、易爆物品、危險品及法律規定的其他危害公共安全的物品。

  6、乙方對承租房屋不享有處分權。乙方不得擅自轉讓、抵押承租房屋及屬於甲方所有的物品。

  7、未經甲方書面同意,乙方不得擅自遷移房屋內外的水、電等儀表及其他管線,不得私自裝修、裝飾承租房屋。甲方同意遷移、裝修裝飾的,乙方應當嚴格遵照有關國家法律的規定及要求實施遷移、裝修裝飾活動。

  8、乙方在使用房屋過程中,應當注意自己的不當行為可能對他人人身或財產安全造成危害,如因乙方的不當行為造成第三方損害的,由乙方完全承擔相應的責任。

  9、不得進行其他未在上述規定中的會造成安全事故的行為、不得配置有安全隱患的設施。

  乙方違反上述規定,經發現將被處於罰款;造成事故或第三方損害的,由乙方負完全責任。

  三、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式貳份,甲、乙雙方各執一份。

  甲方(蓋章):_ _ _ _ _ _ _ _

  委託代理人:_ _ _ _ _ _ _ _

  電 話:_ _ _ _ _ _ _ _

  簽訂日期: _ _ _ 年_ _ _ 月_ _ _ 日

  乙方(蓋章):_ _ _ _ _ _ _ _

  委託代理人:_ _ _ _ _ _ _ _

  電 話:_ _ _ _ _ _ _ _

  _ _ _ 年_ _ _ 月_ _ _ 日

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