醫療質量與安全管理方案（通用5篇）
醫療質量與安全管理方案（通用5篇）
為保障事情或工作順利開展，常常需要提前進行細緻的方案准備工作，方案是解決一個問題或者一項工程，一個課題的詳細過程。制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的醫療質量與安全管理方案（通用5篇），歡迎閱讀與收藏。
醫療質量與安全管理方案1
為進一步加強醫療安全管理和風險防範工作要求，進一步強化醫療質量管理，強化依法執業意識，落實主體責任，加強行業監管，防範醫療安全風險，保障醫療質量和醫療安全。按照北京市統一部署，開展朝陽區醫療質量安全專項整頓活動(以下簡稱“專項整頓活動”)，制定本方案。
一、組織管理
(一)朝陽區衛生和計劃生育委員會成立朝陽區“專項整頓活動”工作小組。
工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。
(二)職責分工
1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專項整頓活動”方案，組織協調各相關部門整體推進“專項整頓活動”程序。負責督導轄區內醫療機構開展“專項整頓活動”，重點加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術室、消毒供應室、重症監護病房、急診科、內鏡室、實驗室、口腔科等部門專業的醫療質量安全排查。負責協調各相關部門督促醫療機構，梳理本機構內問題、建立整改臺賬。對整治活動中發現的重點問題進行行業內通報;負責指導區屬各醫療質量控制與改進中心開展相關專業的專項檢查等相關質量管理工作，建立醫療機構質量監管的長效機制。
2、中醫科負責督導轄區中醫類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查並梳理中醫類醫療機構存在問題，按要求完成中醫類醫療機構“專項整頓活動”資訊彙總及工作報告。
3、基層衛生科、社管中心負責督導轄區社群類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查並梳理社群類醫療機構存在問題，按要求完成社群類醫療機構“專項整頓活動”資訊彙總及工作報告。
4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查並梳理婦產類醫療機構存在問題，重點對新生兒科、新生兒重症監護病房、產科(含產房)等部門的醫療質量安全排查。按要求完成婦產類醫療機構“專項整頓活動”資訊彙總及工作報告。
5、法監科、衛生監督所負責對轄區醫療機構開展相關法律法規培訓，加強醫療機構依法執業情況檢查，對“專項整頓活動”中發現的重點問題依法依規進行處理。
二、整治範圍
整頓活動的範圍：除部隊醫院以外的各級各類醫療機構，重點是二、三級醫院和開展血液透析等專案的醫療機構。
三、工作步驟
(一)部署動員階段(20xx年2月20日至2月28日)
制定實施方案，召開動轄區醫療機構動員會，各醫療機構對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關部門制定相應詳細工作計劃、工作措施。
(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)
各醫療機構要開展院科兩級自查工作，於20xx年3月5日前完成機構醫療質量安全自查工作，於3月10日前向區衛生計生委上報自查總結報告，明確自查發現的問題和改進措施。同時要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作範圍大、過程較複雜的有創操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關臨床診療操作的患者，要加大對相關感染性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時採取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的.疾病傳播。
(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)
各相關部門按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風險進行全面梳理排查。對於醫療機構重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重症醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風險較高的科室和部門的規範管理與風險防範專項督查力度。
(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)
各相關部門於20xx年3月16日前完成責任範圍內區域專項整頓活動，結合醫療機構自查整改落實情況，彙總分析存在問題及處理措施，形成活動總結。於3月xx日前報“專項整頓活動”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發現的問題實行“統一報備，銷號管理”。
四、工作要求
(一)充分提高認識，落實主體責任。
醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂並嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥倖心理、麻痺思想和鬆懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
(二)加強教育培訓，營造安全文化。
醫療機構要加大宣傳培訓力度，著力增強所有職工的醫療安全意識和風險防範意識，重點關注新入職、實習、進修、返聘、規範化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗後考核，抓好薄弱環節、重點環節管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平;形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。
(三)完善制度建設，加強風險管理。
各級各類醫療機構應當建立健全本機構醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防範相關工作制度、應急預案和工作流程;細化並嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，建立本機構醫療質量(安全)不良事件資訊採集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規範，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要採取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全資訊的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
(四)強抓制度落實，嚴格責任追究。
醫療機構要認真執行各種規範、指南、操作規程、制度等，規範臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。醫療機構要建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用資訊化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位;要建立健全醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規範等造成質量安全事件的，要堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、翫忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。
五、其它
(一)轄區內各二、三級醫院將自查報告文字版和附件1、附件2(設定血液透析中心(室)的)按要求填寫並加蓋單位紅章後，於20xx年3月10日前送至朝陽區衛生計生委行政服務大廳3號視窗(朝陽區甜水園東里甲1號)，電子版發至xx，註明單位聯絡人及聯絡方式。
(二)轄區一級醫院、社群衛生服務中心等其他類別醫療機構將自查報告和附件1、附件2(設定血液透析中心(室)的)按要求填寫後，將電子版發至xx，註明單位聯絡人及聯絡方式。
(三)各相關部門於20xx年3月16日前將各自職責範圍內的檢查情況總結報至委醫政醫管科108室。
醫療質量與安全管理方案2
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。
一、醫療方面
醫療文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。
1、門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般專案、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體徵及必要的陰性體徵，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指徵，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中註明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，後完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。
2、門診處方書寫要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細到鎮(鄉)、村
(3)塗改要簽名，塗改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準確無誤
(5)須有sig並清楚無連筆
(6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般專案、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫於病歷的左下角，寫明日期並簽字。格式按照《醫療文書書寫規範要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院後應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規範》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑑別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，並隨時記錄病情變化。對於夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，並標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體徵，須完善的輔助檢查及鑑別診斷等，主治醫師或主任應在審查後用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查專案齊全，並與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術後記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線後即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記於病歷。
8、急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及併發症與病人家屬講明，取得家屬的支援和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡後應儘快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規範：
採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。
3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班後應巡視病房並記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。
5、值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
二、藥房、藥庫
1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發黴及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、配方發藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與複核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，並限期追查藥品去向。
4、藥房劃價力求準確，誤差不大於0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、護理方面
護理文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。
1、表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規範：
採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。
3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，並做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。
5、值班護士不得帶孩子，幹私活，違者罰款5元。
6、各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
四、醫技科室
1、對醫療裝置專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對於故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對翫忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫療質量與安全管理方案3
為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衛計委《關於印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”。活動方案如下：
一、活動目的`
以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防範醫療糾紛為著力點，全面查詢重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。
二、活動內容和安排
本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日
（1）召開全院臨床、護理、醫技人員大會，宣佈《醫院20xx年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。
（2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質量安全月活動”實施方案》。
（3）各科室組織全體工作人員認真學習並領會活動方案。
2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：
（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。
（2）落實核心制度，規範診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規範》，並在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示彙報制度的落實。危急值報告及處理。
（3）強化急危重症管理，暢通綠色通道。對急危重症病人管理，必須制定明確的程式和措施，樹立並落實完善檢查、急症急查、重症重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復甦培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。
（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術後併發症防範。
（5）加強病情評估與溝通，防範醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體徵和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。透過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。
（6）規範臨床用藥管理，促進合理用藥。規範臨床用藥，嚴把用藥指徵。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
（7）落實醫院感染制度、規範及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規範及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規範各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、複用診療器械、物品的管理。
（8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立臺賬，並報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重症、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、彙報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
（1）問題整改：臨床、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題臺賬逐項整改。
（2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨床、醫技科室進行醫療質量和科室規範化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題臺賬一併作為整改的內容，督導科室規範整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重症處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復甦演練、就醫流程最佳化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重症監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。
4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，著力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防範意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，並及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規範。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，透過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程式化、操作規範化、監督經常化，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。
（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防範各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對於疏於醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，並從重追究相關失職人員的責任。
（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動要求
目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動檔案、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流於形式。
透過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規範化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。
醫療質量與安全管理方案4
為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規範醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合實際，制定本《方案》。
一、工作目標
按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。
二、機構設定
醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。
三、人員配置
醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、資訊、後勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。
科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，並負責醫療質量具體管理工作。
四、工作職責
（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：
1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度並組織實施。
2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期釋出本機構質量管理資訊。
3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案並組織實施。
4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度並組織實施。
5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規範的培訓制度，制訂培訓計劃並監督實施。
6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。
（二）科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。
醫療質量管理工作小組主要職責是：
1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規範性檔案和本科室醫療質量管理制度。
2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。
3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。
4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施並組織實施。
5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規範、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。
6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關資訊。
五、制定質控監測指標
（一）醫院執行評價指標（質量與安全目標）
效率指標：
1.出院患者平均住院日≤10天。
內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼科≤8天。
2.病床使用率90%(婦產科80%）。
醫療質量指標：
1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。
3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）。
4、門診病歷合格率≥95%。
5、醫囑、處方合格率≥95%。
6、出院病歷7日歸檔率100％。
7、法定傳染病報告率100％。
8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。
9、住院超30天患者病情分析率100%。
10、出院患者隨訪率100%。
11、院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘。
12、麻醉術前、術後訪視率100%。
13、麻醉死亡率≤0.02％。
14、產後出血率＜5%。
15、圍產兒死亡率＜15%。
16、嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％。
17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
18、實行醫師首診負責制率100％。
醫技指標：
1、CT檢查陽性率≥60%（B）。
2、大型X光機檢查陽性率≥50％。
3、危急值報告率100%。
臨床路徑與單病種管理：
1、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低於≥80%。
2、入組後完成率≥70%。
3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。
4、非計劃再次手術比例下降或合理。
5、住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求。
重症醫學：
1、重症監護患者入住、出科符合標準≥90％。
2、符合“危重程度評分”的.重症標準達30%。
臨床用血管理：
1、開展成分輸血比例≥90％。
2、輸血申請單稽核率100%。
麻醉科、手術室：
1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。
2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。
3、麻醉知情同意書籤署規範，內容完整，合格率100%。
4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100%。
5、麻醉師參加手術安全核查並簽字達100%。
6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規範，合格率100%。
7、麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程式麻醉醫師知曉率100%。
8、麻醉醫師對過程意外與併發症處理規範和流程的知曉率100%。
9、手術裝置、器械保養合格率100%。
10、手術知情同意書籤署規範、內容完整，合格率100%。
11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。
12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。
13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。
14、術前準備制度落實，執行率≥95%。
15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。
放射科：
1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。
2、X線報告單質量合格率100％。
3、有醫學影像診斷與手術後符合率統計與分析，符合率≥90%。
4、裝置執行完好率在95%以上。
5、X線片保管達標100％。
6、發報告及時率100％。
7、患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100%。
8、相關人員知曉本部門“危急值”專案及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
9、大型X線裝置檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。
功能檢查科：
1、檢查單報告合格率100％。
2、發報告及時率100％。
3、相關人員知曉本部門“危急值”專案及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
檢驗科：
1、所有開展專案均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。
2、檢驗報告格式規範、統一，合格率≥95%。
3、生化、免疫急查專案≤2個小時出報告；臨檢專案≤30分鐘。
4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。
（生化、免疫常規專案≤1個工作日出報告；微生物常規專案≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查專案出具報告不超過2周時間。）
5、報告單稽核率100%。
6、儀器裝置規範操作合格率≥95%。
7、POCT專案比對≥95%。
8、相關人員知曉本部門“危急值”專案及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。
輸血科：
1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。
2、血液的出入庫記錄完整率為100%。
3、血液有效期內使用率為100%。
4、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。
5、各種血液管理合格率100%。
6、發血及時率100％。
7、臨床輸血記錄合格率和儲存完整率為100%。
8、受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。
9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。
10、輸血治療知情同意書籤署率100%。
急診科：
1、危重病人搶救成功率≥80％。
2、門診處方合格率≥95％。
3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。
4、申請單書寫合格率≥90%。
5、實行醫師首診負責制率100％。
6、法定傳染病報告率100%。
7、急診留觀時間≤72小時。
8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。
9、急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）專科會診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。
10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。
11、搶救物品完好率100%。
12、急診人員裝置操作與技能考核合格率≥95%。
13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。
14、急救人員裝置操作與技能考核合格率大於≥85%。
藥劑科：
1、處方正確執行核對程式≥95%。
2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：
（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。
（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。
（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40s以下。
3、處方藥品通用名使用率達≥95%。
4、不合理處方≤1%。
5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於80%。
7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於50%。
醫務科：
1、每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100%。
2、每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100%。
3、新技術准入論證、審批、監管率100%。
4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。
康復科：
1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。
2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。
2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。
病案科：
1、患者出院後，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%。
2、“住院病歷首頁”各項資訊的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。
3、出院小結≥95%符合規範。
4、上級醫師對診療方案核准率≥95%。
5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。
7、年度住院病案總檢查數佔總住院病案數≥70%。
六、醫療質量保障
1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神聖職責。
2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規範、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規範臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。
3、醫院應當按照核准登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質，醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。
醫院應當按照有關法律法規、規範、標準要求，使用經批准的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。
醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關於醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。
4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規範、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。
6、醫院應當完善門急診管理制度，規範門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，最佳化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，並把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。
7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。
8、醫院應當加強病歷質量管理，建立並實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，並對患者的隱私保密。
七、工作要求
（一）提高思想意識，加強組織領導。
全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。
（二）加強質控管理、促進醫療質量改進。
各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。採取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。
醫療質量與安全管理方案5
醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院整體實力的體現，為進一步提高我院醫療質量，保障患者安全，強化醫務人員的質量意識和安全意識，促進臨床合理用藥、規範診療，使醫療質量安全管理工作有章可循，持續改進，保障“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”“建立優質醫院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，醫院等級評審工作順利進行，經院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規範診療，提高質量，保障安全”為主題的醫療質量安全月活動。
一、指導思想及活動目標
認真貫徹落實十八大精神，堅持“以病人為中心，以質量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標”的方針，透過開展以“合理用藥，規範診療，提高質量，保障安全”為主題的醫療質量安全月活動，進一步提高我院醫務人員對醫療質量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質量意識、安全意識、規範意識、責任意識、服務意識，提高合理用藥，規範診療行為，增強醫療質量管理和控制，建立長效工作機制，保障醫療質量持續提高。
二、組織領導
為確保活動的順利進行，成立“醫療質量安全月”活動領導小組。
組長：
副組長：
成員：
活動辦公室設質控科
主任：聯絡電話：
職責：負責醫療質量月活動安排，各項活動工作的協調，活動進展彙總、彙報，活動總結。
三、活動時間
20XX年3月18日-20XX年4月18日
四、重點活動安排
（一）開展全員醫療質量教育，提高醫療質量管理意識。
規範保安全，質量謀發展，服務促和諧。醫療質量是醫院生存的基礎，醫療質量是醫院發展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質量工作的重要性，統一思想，嚴抓質量，形成醫院領導高度重視，全院職工人人參加學習，人人重視質量的良好氛圍與文化，自覺遵守規範，持之以恆，持續改進。
召開院長辦公會、專題會安排部署醫療質量安全活動月的具體要求，保證活動開展的紮紮實實。
（二）加強全院質控體系運作，保障質控人員待遇。
按照醫院20XX年醫療質量安全實施方案及院質控工作方案，進一步加強全院質控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實履行其應盡的責任，各科室必須將質控人員待遇制度化，質控工作考核量化，保障質控人員待遇，提高質控工作質量，充分調動起工作積極主動性。
活動月期間質控科組織對全院各科質控人員進行培訓，培訓內容包括：質控人員工作職責，病歷、處方等各項質控標準、科室質量控制執行程式、質控工作記錄。
責任部門：質控科
（三）細化安全管理，保障患者安全目標。
對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務人員之間有效溝通、手術安全核查、執行手衛生規範、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防範與減少患者壓瘡發生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進行細化，最佳化流程，保障管理措施落到實處，保障患者安全管理目標實現。
責任部門：醫教科、護理部、感控科、藥劑科
（四）開展質量管理培訓，提高管理水平。
開展質量管理培訓，使醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，瞭解掌握“品管圈”這一先進的質量管理改進的方法，及檢查表、散佈圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質量管理技術工具，開展持續質量改進活動，並做好質量改進效果評價，為醫院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。
責任部門：護理部
（五）開展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開展合理用藥系列培訓，規範處方行為與處方點評，提高藥學人員在處方稽核及點評等臨床藥學服務工作中的作用。
在醫院培訓，科室組織學習及自學基礎上，組織開展臨床、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時間：20XX年4月14日-4月18日
2、參加人員：設6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（徵求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。
4、競賽形式：設必答、搶答和風險選答三種形式現場競技。
責任部門：藥劑科、醫教科
（六）開展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。
為進一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務人員的“三基”訓練，開展全院醫護人員徒手心肺復甦技能培訓考核與崗位技能大練兵。
1、時間安排：20XX年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。
3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復甦。
4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。
責任部門：醫教科、護理部
（七）規範診療操作，提高醫療質量。
各科室組織學習各專業《診療指南》、《技術操作規範》、新版教材及衛生部發布的診療規範標準，科室開展臨床路徑標準，對照標準規範落實，提高臨床路徑與各項操作規範執行，不斷提升醫療質量。
責任科室：各臨床、醫技科室
（八）遵守核心制度，加強醫患溝通。
各科室加強核心制度落實，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療檔案書寫的及時性、準確性、真實性、完整性、規範性和實效性。
全院醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，加強醫患溝通，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關係，有效防範醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重症、病情變化、手術前後、特殊檢查治療、二次手術，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過場，流於形式，避免沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛。
科室每週安排有針對性的醫療質量自查自糾，質控科、醫務科、護理部、院感辦等職能科室每週進行督導檢查，檢查考核結果及時反饋科室並提出整改意見。
（九）總結表彰
20XX年4月下旬進行醫療質量安全活動月總結表彰，對具體活動獲獎者進行現場表彰獎勵，對各部門開展工作進行總結表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。
五、工作要求
（一）各科室加強對醫療質量工作重要性的認識，認真學習檔案內容，積極組織開展醫療質量安全月活動。
（二）各部門、科室認真研究細化各項活動具體實施方案，使各項活動落到實處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會到醫院醫療質量的提高，服務態度的轉變。
（三）各科室要認真組織理論技能、規範指南、規章制度的學習，科室、個人做好學習記錄，科主任、各職能部門要進行檢查、考核。
（四）各科室、部門要及時將工作進展情況及工作總結向活動辦公室彙報，活動辦公室彙總後向院領導彙報。