醫學論文：論凍融胚胎移植異位妊娠低發生率的原因分析

　　最近一項研究指出，體外受精一胚胎移植(IVF—ET)中異位妊娠(EP)的發生率為2．1%～8．6%，約為自然妊娠的兩倍，目前國內外對輔助生殖技術中發生EP的影響因素研究較為廣泛，但對新鮮胚胎移植週期和凍融胚胎移植週期EP發生率的比較及其原因分析還鮮有報道，本研究主要透過對比新鮮或解凍胚胎移植(凍融卵裂期胚胎移植和凍融囊胚移植)婦女EP發生情況，及凍融胚胎移植週期中不同內膜準備方案的EP發生率，進一步分析移植後高雌激素水平對EP發生可能產生的影響。

　　資料與方法

　　一、一般資料

　　選擇2006年1月至2013年5月於本生殖中心行體外受精／胞漿內單精子注射(IVF／ICSI)治療的患者，包括3，073個新鮮移植週期(A組)；2090個解凍移植週期(B組)，B組中卵裂期胚胎移植1，997個週期(B1組)，囊胚移植93個週期(B2組)。患者平均年齡(32．30±5．51)歲，不孕年限(4．01±2．20)年；不孕原因包括輸卵管因素、子宮內膜異位症、男方因素、不明原因性不孕等。比較A組與B1組、A組與B2組EP發生率；比較自然週期法，激素替代週期法和促排卵週期法三種內膜準備方案EP發生率。

　　二、方法

　　1．採用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)長方案、短方案及拮抗劑方案促排卵，當≥2個主導卵泡直徑達18mm 或≥ 4個主導卵泡直徑達16mm，且雌二醇(E )達到要求時，停用GnRHa和促性腺激素(Gn)，於當晚注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)4000～10000 U，注射後32～36 h取卵。

　　採用常規IVF或ICSI受精，72 h後行胚胎移植術，移植後給予黃體酮60 mg，1次／d，肌注14d。

　　2．凍融胚胎移植內膜準備方案：自然監測有優勢卵泡排出及月經規律者採用自然週期法(自然週期組)，排卵日為第1天，第4天為移植日；無排卵或既往自然週期子宮內膜薄的患者，採用激素替代週期(激素替代週期組)；對外源性激素反應不佳或不能耐受者，應用促排卵週期(促排卵週期組)，適時檢測卵泡及內膜情況，確定移植時間。

　　3．妊娠的診斷：胚胎移植後14d測血HCG，妊娠7周時行B超明確妊娠位置和數目，B超觀察到妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠。移植後35 d至50 dE現宮外孕囊聲像或手術發現EP病灶經病理檢查後確認為EP。

　　三、統計學方法

　　採用SPSS 17．0統計軟體對資料進行分析，計量資料用(i-t-s)表示，組間比較採用方差分析；計數資料比較採用檢驗或Fisher精確機率檢驗；影響因素分析採用多元logistic迴歸分析。

　　結果

　　一、新鮮週期組與凍融週期組EP率的比較3，073個新鮮移植週期(A 組)中，臨床妊娠1，226個週期，EP有45個週期，EP發生率為3．67%，其中31例為經超聲檢查發現宮外妊娠囊並結合血清HcG診斷，1例為宮內外同時妊娠，13例經腹腔鏡手術及術後病理確診；2090個解凍週期(B組)中，臨床妊娠893週期(B1組卵裂期胚胎移植855週期，B2組囊胚移植組38週期)。

　　11例EP(B1組10週期，B2組1週期)中8例為超聲結合血HCG診斷，1例為宮頸妊娠，2例經開腹手術或腹腔鏡手術結合病理檢查診斷。B1組EP發生率1．17%，B2組EP發生率2．63%，B1、B2組EP率均低於新鮮週期組，具有顯著性差異(P<0．05)。

　　二、三種不同內膜準備方案EP發生率比較2，090個解凍週期中，自然週期組731個週期，其中臨床妊娠314個週期，有2個EP週期，EP率為0．64%；激素替代週期組820個週期，其中臨床妊娠369個週期，7個EP週期，EP率為1．90%；促排卵週期組539個週期，其中臨床妊娠210個週期，2個EP週期，EP率為0．95%，三組EP率以自然週期組最低，其中激素替代週期組EP率與自然週期組相比，差異具有顯著性(P<O．05)。

　　三、新鮮週期組及非自然週期方案內膜準備組發生EP的原因分析

　　1．將新鮮週期組、激素替代週期組和促排週期組歸為激素干預組(共4，103個週期)，自然週期組為對照組(731個週期)，不孕因素包括輸卵管病變、EP手術史、盆腔炎性疾病史、卵巢病變、子宮內膜異位症、吸菸、男性因素、不明原因性不孕等，不孕因素之間有交叉，即同一患者可能有兩個以上不孕因素。

　　兩組輸卵管病變比例具有顯著性差異(P<0．05)，ep手術史、盆腔炎性疾病、卵巢病變、子宮肌腺症、吸菸比例等均無統計學差異(p>0．05)。

　　2．兩組問一般臨床特徵比較：兩組間患者體重指數(BMI)、不孕時間、移植胚胎數目、好胚數目、移植日內膜厚度等均無統計學差異(P>0．05)；激素干預組年齡低於自然週期組(P<0．05)，移植當日雌二醇水平高於自然週期組(P< 0．05)。

　　3．激素干預組EP影響因素分析對t檢驗、檢驗差異具有統計學意義的因素進一步用多元logistic迴歸分析，即將輸卵管病變、年齡、移植當日激素水平進一步分析。結果表明：輸卵管病變、移植當日激素水平是移植後EP發生的危險因素(表5)。討論胚胎移植時，輸卵管病變、移植時注射的'壓力、胚胎著床的遊走過程都可能使胚胎移行至宮外，但，國外學者對此觀點不一。部分研究者認為新鮮囊胚移植髮生EP的危險性小於解凍胚胎移植，而2009年的一項Meta分析認為凍融胚胎移植並不增加EP發生的風險。本研究發現卵裂期和囊胚期的冷凍胚胎移植EP率均低於新鮮胚胎移植。Shapiro等的研究結果也發現冷凍胚胎移植週期EP發生率低於新鮮週期(0 VS．1．5)，該學者認為新鮮胚胎移植週期EP率高的原因在於卵巢刺激對子宮內膜的負面影響，因此即使是形態好的胚胎也會影響其種植潛能。此外，Clayton等的研究認為胚胎高種植潛能能夠預防EP的發生。

　　2013年一項最新報道指出，凍融胚胎移植中的激素替代週期或促排卵週期EP發生率都高於自然週期組。本研究發現自然週期法準備內膜的凍胚移植患者EP率最低。排卵期原激素水平的升高可能導致輸卵管功能異常，如管腔增粗、纖毛脫落、管腔變硬和蠕動受限，胚胎一旦進入輸卵管，就很難自動移回官腔，從而導致EP的發生。

　　美國一項多中心大樣本的資料研究發現贈卵新鮮週期移植EP發生率低於自體胚胎移植，前者移植時激素接近體內自然水平，同時發現促排或激素替代週期導致的體內高雌激素狀態可能影響胚胎的種植潛能，影響輸卵管的蠕動，從而不可避免地發生EP。本研究中的冷凍週期移植組，特別是其中的自然週期組能夠達到和新鮮贈卵週期同樣的體內激素水平，所以兩種方法EP率都很低，此結論還與Ishihara等的研究結果一致，他們認為卵巢刺激對子宮內膜容受性的影響將增加EP發生率。

　　凍融胚胎移植能降低EP率，Polyzos等認為這一現象的另一個機制是卵巢刺激後引起子宮的收縮性增強。在超促排過程中，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)後子宮出現較明顯的收縮，可達到4d，即使減少HCG 的用量，這種收縮也會持續約7d(每分鐘1．5次)，而在非刺激週期裡，並沒觀察到類似子宮收縮波。

　　此外，本研究還發現，激素干預組與自然週期組移植。水平有顯著性差異，但在新鮮週期組內，EP和宮內妊娠的雌激素水平卻無統計學差異(P>0．05)。儘管新鮮移植有一些更利於提高胚胎種植率的因素，如平均年齡更小、D5和D6胚胎形態更好、卵巢儲備功能優於冷凍週期組(這可能與冷凍週期組患者第一次新鮮週期移植後未妊娠的比例較高有關)，但EP率卻高於解融週期組，而總體臨床妊娠率、種植率、和繼續妊娠率略低於冷凍週期組，這可能和冷凍週期內膜容受性更好、沒有卵巢刺激有關近年來，凍融胚胎移植技術(FET)作為新鮮IVF_ET失敗的有效補充手段日益發展成熟，FET可以提高一個取卵週期的累積成功率，降低體外受精週期多胎妊娠風險，減少卵巢過度刺激綜合徵的發生，比重複再次取卵週期耗時短，具有諸多優點。除此之外，凍融胚胎移植技術還可能會降低EP率和增加活產率。EP的發生可能與胚胎移植後婦女激素水平有關，但具體的相關機制還需進一步的研究證實。