醫療事故技術鑑定委託書

醫療事故技術鑑定委託書

　　如果被委託人沒有做出違背國家法律的任何權益，委託人無權終止委託協議。在日新月異的現代社會中，我們在生活中也會經常用到委託書。為了讓您在寫委託書時更加簡單方便，以下是小編幫大家整理的'醫療事故技術鑑定委託書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫療事故技術鑑定委託書1

　　編號：_________________________________

　　醫療機構名稱：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　醫療機構地址：_________________________

　　郵政編碼：_____________________________

　　機構程式碼：_____________________________

　　鑑定申請：

　　代理人姓名：___________________________

　　與醫療機構關係：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________

　　性別：_________________________身份證號：_________________________聯絡電話：_________________________

　　年齡：_________________________通訊地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________

　　委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：___________________________________________________________

　　代理人簽名：_______________________

　　日期：________年________月________日

醫療事故技術鑑定委託書2

　　編號：xxxx

　　醫療機構名稱：xxx

　　法定代表人：xxx

　　醫療機構地址：xxx

　　郵政編碼：xxxx

　　機構程式碼：xxxx

　　鑑定申請：

　　代理人姓名：xxx

　　與醫療機構關係：xx職業：xxxx職務：xxxx

　　性別：xxx身份證號：xxx聯絡電話：xxx

　　年齡：xxx通訊地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx

　　委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：xxxxxxxx

　　醫療機構：xxx(公章)

代理人簽名：xxx

　　日期：x年x月x日