【精選】安全協議書範文8篇
【精選】安全協議書範文8篇
在現在社會，用到協議的地方越來越多，簽訂協議是解決糾紛的保障。那麼什麼樣的協議才是有效的呢？以下是小編為大家收集的安全協議書8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
安全協議書 篇1
甲方:
乙方：學生家長或監護人 （簽字）
為了豐富學生暑假生活，確保學生在暑假音樂輔導班學習期間的安全，強化家校合作，明確安全責任，根據中華人民共和國教育部頒佈的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規有關規定，結合本輔導班實際，經甲乙雙方就委託輔導事宜協商一致，簽訂如下安全協議，共同遵守，認真履行。
一、為滿足學生及家長要求，甲方在暑假期間免費義務開辦音樂輔導班。本輔導班授課地址在浚縣 學校院內。因條件有限，甲方不負責本輔導班學員的食宿和接送工作。
二、乙方屬於自願要求參加本輔導班。乙方對於學生參加本輔導班期間的安全，應積極負責、主動負責，切實履行好監護人職責。
三、甲方承擔本輔導班授課時間學生在校期間的安全常識提醒和安全管理責任。
四、本輔導班授課期間，乙方履行學生上、下學接送及課時安排以外的安全監護責任，保證學生按時到校，按時離校，不遲到，不早退，不曠課。並承擔在學生上、下學接送及課時安排以外所發生的各類安全事故責任。如家長因故不能親自接送的，須以書面委託書形式委託他人，由被委託人代為行使乙方的安全職責。學校及本輔導班工作人員不承擔一切連帶責任。 五、本輔導班授課期間，學員實行請銷假制度。對於學員確需請假的，應由其家長或監護人親自到校，提前向本輔導班負責老師遞交書面請假條，並及時銷假。否則，乙方承擔全部安全責任和其他責任。
六、在本輔導班安排規定的授課時間內，未經本輔導班負責老師書面簽字批准，學生在校期間不準擅自採取任何方式到校院外進行活動；放學後要立即回家；未經本輔導班負責老師批准，不得無故滯留學校。否則，乙方承擔全部安全責任。（本輔導班負責老師：----- 電話：135****6625）
七、學員在本輔導班學習期間，如故意尋釁滋事，打架鬥毆，或不自覺遵守各類安全規定，或隨意違反安全常識的，由此而產生的一切後果和安全責任，均由當事人自負，乙方則承擔連帶經濟責任。
八、本輔導班每星期一、二、三、四、五為授課時間；每星期六、日為休息時間；學員上學、放學及接送時間為：上午7:00到校，11：30離校；下午15:00到校，18:30離校。
九、本協議有效期限為：自_____年___月___日起至_____年___月___日止。協議期滿後，自動失效。 十、本協議未盡事宜，由甲乙雙方另行協商，並以書面形式確定。 十一、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效。
甲方：**********學校（蓋章） 20xx年 月 日
乙方：學生家長或監護人 （簽字）
學生簽名：
20xx年 月 日
乙方聯絡方式：
安全協議書 篇2
學生社團外出活動安全承諾書鑑於有機會在(時間)參加比賽及其相關活動（以下統一簡稱為“活動”），本人_________（若是未成年人，則為該未成年選手的法定監護人）以自己的名義（或代表該未成年選手）宣告如下：
1、本人完全明白本人或該未成年選手活動存在的各項風險（包括人身、經濟損失及其他可能出現的損失的風險），前述風險既可能因本人或該未成年選手自己的作為或不作為或過失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過失而造成，或者因對活動的有關裝置、設施、道具或場區的狀況條件不熟悉以及活動的規則造成；
2、承擔本人或該未成年選手人身及財產損失方面、本人或該未成年選手參加活動所導致的或由於前述活動而產生的任何和所有風險；
3、本人保證在活動開始前已將本次活動的詳細情況告知父母或法定監護人，並徵得了他們的同意；
4、承諾不會就人身或財產損失向目前就讀學校廈門大學嘉庚學院以及院系等提起關於無過錯責任和間接責任的訴訟或有關賠償請求。
本人保證已閱讀和理解並自願作出上述宣告。
學生姓名：____________
身份證件號碼：___________________
參賽當日年齡：__________
簽字：_____________
日期：__________
父、母親/監護人姓名：__________
身份證號碼________________
簽字：______________
日期：________________
安全協議書 篇3
甲方：萊蕪市鳳城中心小學
乙方：年級班學生：家長：
為了認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，切實做好20xx年暑假期間的安全工作，防止和減少各類事故的發生，保障學生的人身安全，根據上級教育主管部門的要求，特與家長同志簽定學生安全協議書，望家長同志高度重視，確實保證孩子的假期安全。
一、防溺水安全：嚴格做到“防溺水六不準”：不準私自下水游泳；不準擅自與他人結伴遊泳；不準在無家長或老師帶領的情況下游泳；不準到無安全設施、無救護人員的水域游泳；不準到不熟悉的水域游泳；不準不會水性的學生擅自下水施救。
安全協議書 篇4
公司名稱：_________有限公司（簡稱甲方）
公司員工姓名：________（簡稱乙方）
為保證員工人身安全以及生產的順利進行，爭創文明安全企業，提高員工的安全意識，強化“安全第一，預防為主”的安全思想，結合本公司實際情況，經雙方協商簽定本協議書。
第一條：甲方的責任和權利
1、甲方有權要求乙方必須嚴格遵守安全生產法律、法規、標準、安全生產規章制度和操作規程，熟練掌握事故防範措施和事故應急處理預案；並建立建全各項勞動安全制度以及相應的勞動安全保護措施。
2、甲方對應對乙方執行規章制度及履行安全職責情況，有權進行檢查、監督、考核。凡不遵守安全規定，違反安全操作規程的施工人員，及時進行糾正、處罰，直至停止其工作。
3、甲方對進入施工現場的施工人員，進行三級安全教育和安全技術培訓，使其懂得安全知識，熟悉安全操作規程，經安全生產技術考核合格後，方可進行施工作業。對經培訓考核不合格、安全技能不具備所在崗位要求不適應所在崗位要求的乙方，有權停止工作或調換其工作崗位。
4、對進入施工現場的施工人員，根據其工種不同，提供相應的安全保障設施及勞動保護用品。
5、接受公司員工提出的合理化建議和意見，並及時答覆和響應。
第二條：乙方的責任和權利
1、乙方必須遵守國家法律、法規及各項勞動紀律和安全管理制度，服從管理，自覺執行安全生產崗位責任制，嚴格按照安全生產規範操作。
2、必須接受甲方的安全教育和安全技術培訓，熟悉安全生產施工操作規程，掌握本職工作所需的安全生產知識和生產技能，增強事故預防和應急處理的能力，未掌握所在崗位應具備的安全基本常識，不得上崗。
3、在現場施工過程中注意同事的安全保護用具是否佩戴齊全，做好相互保護工作，對同事的違章行為及時提醒和糾正。
4、特殊工種作業人員，憑有效的上崗證上崗工作。
5、施工時，需對本工種的施工區域、作業環境、操作裝置等進行認真檢查，發現不安全隱患停止施工，及時彙報。達不到安全生產要求時，不得擅自盲目施工。當發生事故時，及時採取有效措施，避免事故進一步擴大，並及時報告，保護事故現場及有關記錄等資料。
6、乙方有責任和義務及時向甲方提出安全改進建議和意見。
7、乙方有權拒絕違章指揮，對上級部門和領導忽視工人安全、健康的錯誤決定和行為提出批評控告。
8、嚴禁酒後上班作業，嚴禁非專業人員亂拉亂接電源，嚴禁私自動用非自己保管、使用的施工裝置。工作時不得嬉戲打鬧，遵守施工現場安全紀律。
9、乙方必須保持健康的身體參加施工作業，不得帶病參加工作。如因自然生病醫治或住院治療，一切費用由本人自理。
第三條：違約責任及處理
1、安全生產中發生的事故，應經事故調查確認責任。事故調查應按照國家、和本單位有關規定進行，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
2、甲方違約造成的責任事故，甲方承擔相應的責任，並按相關規定追究有關人員的責任。
甲方：_________（旅行社或公司）
地址：_________
郵碼：_________
電話：_________
法定代表人：_________
職務：_________
乙方：_________（姓名或團體名稱）
地址：_________
郵碼：_________
電話：_________
安全協議書 篇5
外出寫生是美術專業教學的組成部分，是色彩寫生教學的一個重要環節，對於提高學生的藝術感受、創作能力、室外寫生能力都具有重要的作用。為正常進行校外寫生教學以及保障學生的人身安全，確保正常的教學紀律秩序，為此，特制定以下協議：
一、有關寫生要求
1、學生自願參加並簽署本安全協議。
2、學生不準私自下河或違規攀爬危險地段，發現或發生有關安全問題應及時報告。
3、不得違規使用電器，嚴禁抽菸、酗酒，不到網咖等營業性娛樂場所活動。
4、注意個人財產安全，特別要時刻妥善保管好貴重財產，不得非法佔有他人財物。
5、嚴格遵守交通規則，不得搭乘非正規營運車輛；
6、學生不得擅自離開寫生住宿點，有事必須以書面形式請假並經帶隊老師批准方可離開。
7、男女生交往要得體，女生尤其要有安全防範意識；要遵紀守法。
8、按時起床，就寢，每天教師點名若干次，未歸者按學校校規處理。
9、學生必須服從帶隊教師及寫生基地管理人員的安排。
二、學生責任
學生應當自覺遵守學校制定的寫生規章制度，提高安全意識，不斷增強自我防範能力。如果校外寫生期間出現下面因素造成學生人身傷害的，學生自己承擔相應責任：
1、學生違反法律、法規和學校有關禁止性規定的。
2、學生有特異體質或者特定疾病，未向學校彙報的。
3、學生因心理原因發生意外傷害的。
4、未經教師同意，學生個人或學生組團外出活動的。
5、學生在宿舍內酗酒抽菸、打架、賭博和從事有害身心健康及敗壞校風的。
6、違反學校規定，未按指導教師去做造成傷害的。
三、其他責任
1、地震、雷擊、洪水等不可抗的自然因素造成學生人身傷害的，而學校已經履行了相應職責，行為並無不當的，學校不承擔責任；
2、學生在校外內寫生期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔相應責任；
3、他人故意侵害學生的，由侵害人承擔責任；
4、學生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學生承擔相應責任。
四、校方教師的義務
1、教育學生牢固樹立“安全第一、以防為主”的思想意識。
2、學校選擇符合安全標準的寫生住宿地點、寫生場地及其他教育教學設施。
3、教育學生講文明、懂禮貌、守紀、守法。同學之間要互相關心、互相愛護，容忍互諒，協調解決同學間的磨擦，嚴禁打架、鬥毆和伺機報復等不良現象發生。
4、教育學生不到危險地段玩耍、逗留。教育學生不攀爬樹木、樓房、圍牆、橋欄等。
5、教育學生在校外寫生地點上要遵守社會公德，遵紀守法，尊重當地風俗，嚴禁學生私自登山、抽菸、脫離集體組織，嚴禁參與打架鬥毆，嚴禁燬壞公物。
6、專業教師定期檢查、講評寫生作業。
本協議自簽字之日起生效，有效期至學生寫生返校結束為止。
家長簽字： 學生簽字：
家長聯絡方式： 學生聯絡方式：
班主任簽字：
二〇一三年九月 日 二〇一三年九月 日
安全協議書 篇6
甲方（發包單位）：
乙方（分包單位）：
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》以及機場管理制度和相關法律、法規、規章、制度等，為明確甲乙雙方的安全生產責任，確保施工安全，遵循平等、自願、公平和誠實信用的原則，雙方協商達成一致，簽訂本協議。
第一條 工程名稱、分包範圍及作業內容
（一） 工程專案名稱：首都機場T3航站樓國門匯專案封閉區鋼結構工程
（二） 工程地址： 首都機場T3航站樓GTC
（三）本合同分包作業內容：同甲、乙雙方就本工程簽訂的專業分包合同。
第二條 甲方的權利和義務
（一）認真貫徹執行安全生產法律、法規。
（二）甲方對乙方的施工安全具有監督、檢查、處罰的權利。
（三）甲方有權監督檢查乙方對進場人員進行入場安全教育、考核情況。
（四）甲方管理人員有權制止乙方人員違章作業，並按甲方管理規定給予處罰。
（五）甲方有權對安全意識差、不聽從安全生產指揮的乙方人員責令退場。
第三條 乙方的.權利和義務
（一）認真貫徹執行安全生產法律、法規，嚴格遵守安全生產規章制度、安全操作規程，熟練掌握事故防範措施和事故應急處理預案等。
（二）乙方對其分包範圍內的安全生產管理工作負責，乙方必須遵守甲方的施工現場和安全生產管理規定，服從甲方對施工現場的安全生產管理，對甲方在安全檢查過程中提出的問題和隱患，乙方必須按要求按時限整改。
（三）乙方有權對甲方的安全工作提出合理化建議和改進意見。
（四）乙方在日常作業中，對甲方違章指揮、強令乙方冒險作業，有權拒絕執行。
（五）乙方應對甲方提供的施工作業條件進行認真檢查，對甲方提供、移交的場地、設施、裝置等的完備性、安全性進行認真檢查、驗收，驗收合格後與甲方辦理移交、接收手續，並簽字確認，乙方對簽字負責，未經驗收或驗收不合格的不得移交、使用。乙方負責管理其分包範圍內的安全防護設施，確保其安全可靠，在施工作業前自行搭建的安全防護設施應按安全技術規範及施工要求搭設合格，並履行驗收手續。乙方對甲方移交的場地、設施、裝置或乙方自行搭設的設施、自行提供的裝置不進行檢查或驗收不合格即投入使用而發生安全事故的，乙方承擔全部事故責任。
（六）乙方須建立健全安全組織機構，制定安全管理制度，按規定配備專、兼職安全管理人員。乙方現場負責人、專職安全管理人員必須經過安全考核合格，持證上崗。
（七）乙方不得違章指揮，不得強令工人違章作業，並按規定做好工人勞動保護工作，向所使用的人員提供合格的個人防護用品，費用由乙方自行解決。
（八）乙方在施工前，必須按規定編制《施工方案》及《危險性較大分部分項工程安全專項施工方案》，經乙方企業技術負責人審批後報甲方、監理，經監理審批合格後方可施工作業。無方案或方案未經審批進行施工作業乙方承擔全部責任。
（九）乙方在安排生產任務時，必須向作業人員進行書面技術交底，明確施工方法、操作工藝、質量標準、安全技術措施等，無技術交底不得作業。
（十）乙方在安排生產任務時，必須向作業人員進行書面安全技術交底並履行簽字手續，安全技術交底報甲方備案。無安全技術交底不得作業，未接受安全技術交底的人員不得上崗作業，因無安全技術交底或安全技術交底不到位發生安全事故的，乙方承擔全部責任。
（十一）乙方須根據規定為職工辦理相應的安全生產保險，其費用由乙方自行解決。
（十二）施工過程中需要新進場人員的，乙方必須備齊相關人員資料和手續，在人員進場前以書面形式報甲方，甲方書面批准後方可進場，進場後乙方自行組織安全教育考核，合格後方可上崗作業。未經批准人員私自進場後發生安全事故，乙方承擔全部責任。
第四條 乙方人員進場後，必須進行安全教育、考核，經考試合格後方可上崗，乙方須將安全教育考核報甲方安全部門備案。乙方負有對工人進行日常安全教育和每日班前安全教育的責任，並做好教育記錄，履行簽字手續。乙方不得安排未經安全教育培訓和教育培訓考核不合格的人員作業。
第五條 乙方負責向所屬人員配發合格的安全防護用品，並指導其按規定要求正確配戴。甲、乙雙方都應督促施工現場人員自覺配戴好安全防護用品。
第六條 由甲方或乙方提供的機械裝置、腳手架等設施，在搭設、安裝完畢提交使用前，甲方應會同乙方共同按規定驗收，並做好驗收及交付使用手續。嚴禁在未經驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發生的後果由擅自使用方承擔。乙方自帶的機械裝置、電氣裝置等必須符合相關安全規定，並負責日常的檢查、維修、保養。
第七條 甲乙雙方的人員，對施工現場的腳手架、各類安全防護措施、安全標誌和警告牌等不得擅自拆除、改動。如確定需要拆除改動的，必須經甲方工地施工負責人和安全管理人員的同意，並採取必要、可靠的安全措施後方能拆除。任何一方人員，擅自拆除安全防護設施所造成的後果，均由該方人員及其單位承擔全部責任。
第八條 乙方人員施工前，必須對所處的施工區域、作業環境、操作設施裝置、工具用具等認真檢查，發現隱患，立即停止施工，隱患排除後方可進行作業。乙方沒有履行作業前安全檢查職責，造成發生安全事故的，責任由乙方承擔。
第九條 乙方使用的特種作業人員必須執行國家制定的《特種作業人員安全技術培訓考核管理辦法》，經省、市、地區的特種作業安全技術考核站培訓考核後持證上崗，並按規定定期審證；中、小型機械的操作人員必須按規定做到“定機定人”和持證操作；起重吊裝作業人員必須遵守“十不弔”規定，嚴禁違章、無證操作；嚴禁不懂電氣、機械裝置的人擅自操作使用電氣、機械裝置。
第十條 乙方使用甲方提供的電氣裝置，在使用前應先進行檢測，如不符合安全規定的應及時向甲方提出，甲方應積極整改，整改合格方準使用，違反本規定或不經甲方許可，擅自亂拉亂接電氣線路造成的後果均由肇事者單位負責。
第十二條 甲方對在安全檢查中發現的各類隱患，有權發出隱患通知書，乙方應在限期內進行整改，對於重大隱患，甲方有權停止乙方作業，乙方必須無條件遵從。
第十三條 甲方有權對乙方在安全生產中存在的問題進行罰款處罰，罰款處罰在甲方專案負責人和安全管理人員簽字確認後即生效，乙方在接到罰款通知後一週內要向主罰單位繳納罰款，逾期不交的加倍處罰，並從當月工程款中扣除。
第十四條 甲、乙雙方要不斷總結分析安全生產形勢，對乙方和乙方作業人員重視安全生產、安全工作成績顯著的，甲方應予表揚和獎勵。
第十五條 乙方人員進入施工現場，必須遵守北京北京欣東園建築有限公司施工現場安全管理規定，在施工現場必須做到：
（一）進入施工現場，必須正確佩戴安全帽，禁止吸菸，禁止酒後作業。
（二）必須執行交底規定的安全技術措施，未經交底禁止作業。
（三）從事特種作業的人員必須持有特種作業操作證，無證人員禁止作業。
（四）必須服從現場管理人員的指揮和管理。
（五）禁止攀爬各類腳手架、跨越防護欄杆、穿行有禁行標誌的出入口。
（六）高處作業必須正確使用安全帶。
（七）樓層上施工人員禁止向下投擲物品、拋撒材料和垃圾。
（八）明火作業必須開具動火證，按規定清理周圍易燃物，有防火措施及看火人。
（九）禁止挪移、拆改安全防護設施和警告、警示等安全標牌。
（十）非電工禁止進行電氣作業。
（十一）禁止私自拉設電線、電纜、使用電爐等電熱器。
（十二）禁止私自在建築結構中居住和儲存物品。
（十三）禁止容留外部人員留宿。
第十六條 事故處理
（一）屬於甲方的責任造成傷亡事故，由甲方參照國家有關規定對乙方傷亡職工或家屬進行一次性經濟補償。但具體善後工作由乙方負責安排和處理，甲方不直接對乙方職工及家屬。
（二）屬於乙方責任或乙方人員不服從管理、違章作業發生的事故，由乙方自行按照國家有關規定對傷亡職工或家屬進行補償，甲方不負擔任何經濟和法律責任。同時乙方給甲方造成的經濟損失及不良社會影響，甲方有權對乙方進行經濟處罰，處罰標準：重傷事故每人次處以五萬元罰款；亡人事故每死亡一人處罰三十萬元。
第十七條 當甲乙雙方發生爭議時，雙方協商解決；協商不成，提交北京市懷柔區人民法院進行判決、裁定。
第十八條 本協議自簽訂之日起生效；本協議自乙方完成全部分包作業內容及乙方全部人員撤離施工現場、且甲乙雙方均履行完分包合同及本協議約定的全部義務即終止。
第十九條 其它事宜：
第二十條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
以下無正文
甲方蓋章： 乙方蓋章；
甲方代表：乙方代表：
協議簽訂日期： 年 月 日
安全協議書 篇7
甲方:
乙方:
為了提高學生的安全意識，強化學生的紀律觀念和法律意識，明確學生人身傷害事故發生時學校與學生雙方的責任，保護學生、學校的合法權益，保證學校工作的順利進行，經協商，參與集體外出活動的社團與學校雙方簽定如下協議：
一、參與外出活動的社團要特別注意社團人員的人身和財物安全，增強自我保護意識，須遵守下列規定：
(1)必須是自願參與社團活動的社團成員；
(2)必須遵守國家法律、校紀校規、交通規則，尊重民族地區的風俗習慣；
(3)嚴禁在危險場所從事活動，不得到險要地帶遊玩(不得私自下海，服從組織安排。)
(4)聯絡用車必須到正規的客運單位，使用由專門線路駕駛員駕駛的專用車輛；
(5)注重禮貌待人，體現一名大學學生良好的精神風貌；（親子活動安全協議書）
(6)必須重視對流行性疾病的預防工作，不到人員密集且通風較差的室內活動；
(7)按照社團統一安排開展活動，不得單獨行動；
(8)積極協助社團做好社團成員的安全事宜，杜絕各種安全事故的發生。
（9）不得打架鬥毆，譁眾取寵，不得做危險的活動。如若違背，造成的人身財產損害，自行負責。一切活動聽從社團帶隊人員安排。
二、如因違反法律法規、學校有關規定及以上條款而在校外造成安全事故的一切責任自負。
三、本協議一式兩份，學校、外出活動社團各一份。
甲方代表簽字：
乙方（社聯負責人）簽字：
團委簽字：
年月日月年月日
安全協議書 篇8
甲方：
負責人：
聯絡電話：
乙方：
負責人：
聯絡電話：
根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規明文規定，在平等、自願、協商一致的基礎上，就乙方向甲方維保空調事宜，甲、乙雙方達成如下協議：
一、 乙方負責維修未來城嬰童天地商場一至三樓的中央空調及排送風系統;
二、 乙方的維修內容為：
冷卻系統(含主機冷凝器、冷卻塔、冷卻管道)清洗維護; 冷凍系統(含主機蒸發器、鍋爐、冷凍管道)清洗維護; 風機盤管清洗維護; 空調系統維護保養一年。
三、 乙方保證於20xx年5月20號前完成首次保養確保正常執行，維保後的空調如數交付之日起一年內，空調再次發生故障時，乙方應及時免費保修。
四、 乙方必須保證空調拆卸後的完好無損，承擔維保期間保管拆卸空調配件，保證維護後的安裝固定。如配件丟失，由乙方承擔責任。商場空調出現問題，乙方需即時負責維修，出現重大事故，由乙方自行承擔。
五、 未經甲方同意不得擅自將維修工作轉包給第三方，也不得擅自更換不需要更換的空調零部件。確需更換，應?? 甲方，並保證更換零部件與原裝部件的一致或與整機功能效能的匹配。
六、 付款方式及金額：在本合同簽定後，甲方中央空調首次清潔驗收合格後，支付乙方空調維保費5000元;第二次在冬季維保驗收合格後支付4000元;第三次支付在合同到期當月月底，支付剩餘3000元。合計總費用：12000.00元(大寫：壹萬貳仟元整) 注：如裝置(主機、鍋爐、冷卻塔、風機盤管等)須更換配件，或維修電機，費用則由甲方負擔。清洗空調耗材由乙方自行負責。
七、 本合同在履行中如發生爭議，雙方應協商解決;協商不成時，任何一方可以向人民法 院提起訴訟。
八、 本合同未盡事宜，經合同雙方共同協調，作出補充規定，補充規定與本規定具有同等法律效力。
九、 本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日