公立醫院成本控制問題管理的建議與展望論文
公立醫院成本控制問題管理的建議與展望論文
隨著我國市場經濟和衛生體制改革的不斷深入與發展，醫院管理者逐漸認識到加強內部管理的重要性和迫切性，他們從強化內部管理、完善內部機制、明確經濟責任著手，利用各種先進的經營管理方法，不斷提高醫院的技術水平、服務水平、效益水平，在競爭中求生存、求發展、求創新。醫院實行成本核算和控制，其目的在於對醫院和醫療服務成本的核算與控制，更新醫院經濟管理的觀念，提高醫院全體員工的成本意識，減少浪費，從而提高醫院的社會效益和經濟效益，增強醫院在市場經濟下的競爭能力1。因此，醫院加強成本控制是醫院科學提高管理效益，完善經濟管理的有效手段，是醫院主動適應市場經濟並不斷髮展完善的重要措施。
1國內外醫院成本控制與管理的發展及研究現狀
1.1國外醫院成本控制的現狀分析
在國外發達國家，醫療費用控制手段及成本核算方法已較為成熟2。大多數發達國家醫院的費用補償機制主要來源於三方支付：保險的支付、政府的支付、病人的支付和社會民間捐助。面對保險和病人的給付，醫院的服務價格是市場化自行定價。同任何企業一樣，追求服務質量和合理價格是每家醫院的生存根本，保險公司也據此來選擇每年的簽約定點醫院，而且保險公司部分的服務專案是定額付費的。政府對受社會保障依託的公民實行全部或大部分免費就醫，其就醫機構由政府指定，而政府給付並不依據醫院的服務價格，而是醫院的服務成本3。由此看來，發達國家的醫院運營機制決定了醫院成本核算是醫院定價、內部管控、及獲取政府給付的必須手段。
歐美國家醫院主要依靠預算管理進行成本控制。預算是建立在詳細科學的資料調查基礎之上，使其具有較強的操作性，每個月對預算執行情況以及出現的差異進行分析並嚴格監督。為了保證全年預算的完成，制定以下成本控制措施。
1.1.1全員成本意識的培養
將成本概念貫穿於整個醫療活動的全過程並落實到每一個員工是非常重要的。同時醫院主要透過以下4種途徑培養全員的成本意識：①宣傳教育，提高認識，統一思想，增強全體員工成本控制的積極性和主動性；②進行成本控制若干內容的培訓，讓員工瞭解成本的組成，學會如何控制成本；③完善各項制度，約束各種浪費行為；④設立成本控制的指標並與之簽訂成本控制協議，定期考核獎懲，提高成本控制的效益。
1.1.2實施高質量低成本戰略
透過開展諸如全面質量管理、持續質量改進、臨床路徑、循證醫學、IS09000質量標準等一系列質量控制手段，以達到減少無效或低效的醫療環節；最佳化診療流程，提高工作效率；縮短住院天數，降低醫療費用；減少醫療糾紛，避免醫療事故。從根本上做到高質量、高收益、低成本。
1.1.3強化管理職能，鞏固控制成果
國外醫院成本控制最明顯的特點就是變成本控制的事後算賬為事前、事中的過程控制，加大對可變成本的控制力度，找準成本發生及變化的原因，提高成本的使用效率。比如加強材料裝置的採購程式控制，制定藥品使用劑量、途徑、標準，加強後勤服務以及能源消耗的管理，可以降低醫院的可變成本。
美國的醫療保險制度建立於20世紀70年代初，患者在醫療機構接受服務後由保險公司代理付費。為了保護雙方的合法權益，產生了醫療管理式的中介組織，該組織對醫療服務的質量、合理性有效地進行評估、審查和監督，有效地控制了醫療成本的增加。日本醫療機構的成本控制核算是按照“費用別、部門別、產品、服務別”的順序進行。對於按產品服務為單位進行的個別核算，根據按患者病情不同，內容不同的“指示單”累計發生費用，算出各項醫療服務單位成本。個別成本核算還可以分為個別成本核算和部門核算兩類。
總之，由於各國國情不同，醫療機構的執行機制也因此不同。從檢索的文獻來看，國外成本控制多為政府宏觀行為，其原因是國外的保險開展的較早，更側重於以支付方式的改革來控制成本。我國的醫院經濟管理體制與資本主義國家的公立醫院大有不同，不能照搬其管理模式和方法，只能借鑑國外醫院經濟管理的有益經驗和教訓，引用適合的方法和手段，並結合國情、院情加以去粗取精地為我院所用。
1.2國內醫院成本控制的發展概況
國內大多數公立醫院成本控制管理僅侷限於對成本的簡單分攤核算，其目的只為編制財務報表和醫院內部分配服務，離及時準確的成本核算、適時有效的成本核算管理、科學合理的成本控制還有相當大的一段距離。
醫院成本控制，是醫院根據一定時期預先建立的成本管理目標，由成本控制主體在其職權範圍內，在醫療服務過程中，對各種影響成本的因素和條件採取的一系列預防和調節措施，以保證成本管理目標實現的管理行為6。狹義的醫院成本控制是指在醫院經濟管理的活動中，使用以成本核算為主的辦法，預先制定標準成本以及成本限額，再根據標準成本和成本限額進行開支成本和費用，用實際成本和成本限額比較，來衡量醫院經濟管理活動的成績和效果，修正不利因素，最終達到降低成本、提高效率的目的7。成本控制是績效管理的重要基礎，沒有成本控制，就無法真正實施有效的績效管理。醫院成本控制主要體現在以下幾點：
①控制醫療費用：從醫院物資材料的準備計劃、採購、運輸等方面開始，嚴格把關，控制費用的各項開支，嚴格稽核各項申請手續，嚴格堅持醫院開支標準。
②控制醫療消耗：從採購、運輸、倉庫儲存、物資保管、材料領取、廢物回收、藥物使用等每一個環節入手，嚴格執行醫院相關規定，嚴格控制消耗的定額，提高物資的利用率。
③控制經營管理：對於醫院來說，控制經營管理，就是控制在患者的醫療、護理、康復各個工作中的每一個環節的管理，同時牢牢抓住中心環節，有效提高醫院的經營管理水平
④成本控制的核算方法：醫院成本控制核算是一個較為複雜的過程，它包含醫療過程的各個環節和諸多複雜因素。目前，西方國家的科學工作者己開發出系列質量成本控制的`核算方法，例如：ISO9000質量標準、作業成本法、隨機前沿面分析、流程重組、戰略成本管理、平衡計分卡等8。每種方法都有其優缺點，醫院可以根據其自身的特點選擇合適的方法來對醫院成本核算和控制。國內大多數醫院選用平衡計分卡（BalancedScorecard，BSC)，因為它是一種具有前瞻性戰略管理理念的工具，起到加強醫院經濟管理、控制成本費用、改善經營績效、提高競爭能力的作用。BSC尋求財務與非財務衡量之間、短期與長期目標之間、落後與領先之間、外部和內部效績之間的平衡。與傳統的財務會計模式只能衡量過去發生的事項，但無法評估前瞻性的驅動因素，也無法反映無形資產和知識資產的價值。BSC突破以往單一維度評價的侷限，更能反映成功的關鍵因素與醫院運營策略的密切結合。
總之，醫院成本的核算與控制，不僅維護醫院自身的權益，更重要的是維護患者的利益，更好地保護患者的健康和生命。做好此項工作任務艱鉅，責任重大。
2公立醫院成本控制管理現狀和存在的不足
我國公立醫院成本管理的思想還處於初級階段，領導和職工的成本控制意識還比較薄弱；因為我國公立醫院院長絕大多數是臨床專家，對醫療質量管理比較熟悉，而對經濟管理比較陌生，成本管理大多還是停留在經驗管理上。多數醫務人員沒有意識到成本控制的重要性，同時，財會人員也沒有受過成本管理專業培訓。
2.1對成本控制的內容認識模糊而不清楚
目前，國內大部分醫院只對部分成本進行核算和控制，其主要作用在於核算醫院的獎金或績效工資的發放，將職工收入與科室收入、成本掛鉤，客觀上促使科室領導和員工有了成本控制的意識，在科室內部自覺地控制日常成本，並沒有對管理和後勤部門進行成本核算和控制，也沒有真正意識到成本控制應該是全過程、全方位的成本核算和控制。另外，財務核算只對直接成本進行核算，沒有對間接成本進行合理分攤，以致於成本控制措施沒有全面落實到位，使醫療服務成本居高不下。
2.2成本控制機制不健全
醫院成本控制機制不健全，經濟管理人員的職責分工不明確，成本控制指標體系不健全，成本核算、成本效益分析、成本審計、成本考核及成本計劃等許多工作成為空談，成本控制工作沒有到位。其次，財務科與經管辦協作機制不完善，成本核算獨立於會計核算體系之外，醫院的收入和支出不能及時、準確、完整、合理地進行核算和分析。
2.3成本控制措施沒有到位
按照慣例，醫院對科室和職工的績效考核主要是針對收入和工作量考核，很少甚至沒有將成本控制額、成本降低率等納入考核指標，尤其是管理和後勤服務費用沒有被分解分攤和合理考核。醫院的資金和裝置投入也常常草率論證，以致投資失誤、裝置閒置，成本難以分攤。另外，醫院計算機網路系統由於軟體或人為的原因沒有開發出成本核算和控制的功能，使成本控制硬體沒有到位。
2.4成本控制關係沒有理順
醫院增加收入時，擴大了營業額，而此時，開支也同比增長，甚至更高增長，沒有明確處理好增收與節支的矛盾。醫生為了多提獎金，往往開大處方，作過度檢查，提高治療成本，增加病人負擔，醫院沒有處理好獎金分配與降低病人費用的關係。醫院內部服務關係沒有理順，內部交換價格常常高於政府定價，以致間接管理成本難以合理分攤。醫療成本的多變性與成本核算指標穩定性之間的矛盾沒有處理好，新方法、新技術、新儀器、新材料及隨之而來的高投入、高效率和高風險使醫療成本變化多、幅度大，這要求成本核算指標及時調整適應，但現實情況中成本分攤核算跟不上變化形勢。
2.5正確處理經濟效益和社會效益的關係
醫院應以追求社會效益為最高準則，以追求最佳的經濟效益為保障，醫院進行成本核算是社會效益與經濟效益最大化的唯一途徑。在實施成本核算過程中，既要防止單純追求經濟效益而不顧社會效益的行為，也要防止為追求社會效益而不講經濟效益的行為，只有二者有機結合，才能保證醫院健康有序的可持續發展。
3公立醫院成本控制管理的建議與展望
當今社會無論是營利性醫院還是非營利性醫院，都應實行成本核算，推行成本控制，這是公立醫院適應當今社會經濟發展環境下必然的趨勢。目前，我國還處於社會主義的初級階段，醫院的經濟管理體制和執行機制與歐美國家以及亞洲經濟較發達國家不同，須結合國情、院情，選擇適合的方法，適當的時機，去粗取精地為我院所用M。筆者對公立醫院成本控制管理的建議與展望提出以下建議：
①強化成本核算和控制意識、更新觀念、全員參與。
②建立健全組織機構和規章制度，完善成本核算體系。
③合理確定成本核算專案和內容。
④設立成本控制指標，定期考核。
⑤利用計算機技術，實現資料傳輸自動化，以提高工作效率，降低紙質成本。
⑥及時評價成本核算和成本控制的效果。
⑦加強對醫院成本控制的審計。
⑧實施過程中不斷地修改、完善和最佳化各項指標體系。成本控制管理在公立醫院中的應用，有利於提高醫院的經濟效益和社會效益，有利於醫院管理者提供更好的財務決策分析資料，有利於醫院走一條健康可持續發展的道路。
4結束語
近些年來，我國醫院成本核算和控制方面做了大量的工作，成本控制在醫院經濟管理應用中的作用是肯定的22。但由於目前我國公立醫院改革處於經濟轉型時期，成本控制還沒有全方位、多層次地展開，醫院內部的法人治理機構沒有真正建立起來，大多數公立醫院成本核算還處於傳統會計核算的階段，成本控制不完善，從而導致經濟效益不佳的現象出現。
目前，醫院市場競爭日益激烈，醫院實行成本控制對衛生事業發展具有十分重大的意義。成本控制管理是經濟管理中的一種重要手段，公立醫院管理者要充分認識成本控制手段在醫院經濟管理過程中的重要作用，努力探索成本控制的實施途徑，透過建立成本控制指標體系，健全成本控制機制，採用成本控制手段，實施全成本管理，降低醫療服務成本，提高經濟效益，走出一條優質、高效、低耗的發展道路。醫院在做好成本控制工作的同時，還應處理好提高醫療質量、促進科研發展、提高技術水平、降低病人費用等方面的關係。透過綜合調控手段，消除醫藥費用不合理的增長因素，為患者提供價格公道、質量優良的醫療服務，使群眾少花錢，看好病，真正“實現用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的衛生改革目標。
在衛生體制改革的環境下，公立醫院必須苦練內功，努力加強自身科學管理，提高醫療資源利用率，提高醫院運營效率，使醫院在激烈的市場競爭中立於不敗之地24。加強醫院成本控制是現代醫院管理的永恆主題之一。