循證醫學在療養院老年高血壓治療中的實踐意義論文
循證醫學在療養院老年高血壓治療中的實踐意義論文
循證醫學(EBM)是以證據為基礎的醫學，資訊與網路技術的發展為EBM的發展提供了技術保障，EBM的出現使臨床研究和實踐發生了重大變革，由經驗醫學向循證醫學轉變是21世紀臨床醫學的一場深刻變革。EBM的最佳證據是臨床隨機對照試驗(RCT)和RCT的系統評價(SR)，隨著Meta分析引入臨床研究，當威脅人類健康的疾病由一些單因素疾病轉變為多因素疾病時，大樣本的臨床RCT及Meta分析結果，往往和以往的經驗醫學有很大出入，因此單憑推理或病理生理學理論來指導臨床行為有時是不可靠的[1]。
1老年高血壓的特點
隨著社會老齡化，高血壓患病率隨年齡而遞增，我國老年高血壓的患病率已達38.2%～57%。老年高血壓有一定特點。
1.1患者多合併有動脈硬化、外周血管阻力明顯增高，而心輸出量減少，多屬低腎素型高血壓。
1.2常伴有心、腦、腎等靶器官的功能衰退，故高血壓致靶器官損害包括左室肥厚(LVH)、異位節律、冠狀動脈儲備減少均極常見，預後較差。
1.3常合併糖、脂、尿酸代謝異常以及尿瀦留（男性多見）、老年性痴呆等疾患。
1.4老年單純收縮期高血壓(ISH)是老年高血壓的一種特殊型別，約佔老年高血壓的50％，其發病機制、臨床表現、治療、預後等方面都有其獨立特徵[2]。
2療養院老年療養員高血壓罹患狀況
在療養院入住的療養員當中，老年高血壓佔到很大的比例，本科室2006年7月至12月共有249名療養員入院，老年人（年齡＞６０歲）佔155人，在155名老年療養員中，患高血壓病的72人，佔46.5%，其中41人同時患有冠心病或糖尿病，佔26.5%，37人存在血脂偏高，佔23.9%。在上述患高血壓的療養員中，有31人入院時血壓仍未得到理想控制。
3循證醫學臨床證據在老年高血壓治療中的指導作用
在療養期間，經治醫師對患高血壓療養員的治療中發現，應用經驗治療往往對血壓控制不夠理想，特別是收縮壓的控制。因此在治療過程中，根據不同型別，針對每位老年高血壓患者，我們從循證的角度出發，首先明確一個目標：治療的主要目的不僅僅使血壓降至正常水平，更主要的是最大限度地保護靶器官和改善患者的生活質量，從而降低心血管事件的發生率和死亡率。因此，從非藥物療法到各種藥物的選擇、聯合應用都參考了一些大樣本試驗結果和一些系統評價。
3.1單純收縮期高血壓(ISH)。根據老年ISH的特點，SHEP試驗、STOP試驗、ALLHAT試驗均表明利尿劑可顯著降低血壓並減少心血管事件的發生，SYST-EUR試驗、SYST-CHINA試驗表明鈣拮抗劑可顯著減少周圍阻力，改善動脈順應性，不影響電解質、血糖及血脂代謝，尤其適用於老年ISH。綜合各項EBM證據，老年ISH首選利尿劑或長效鈣拮抗劑，伴心力衰竭及腎病者宜用ACEI或ARB，伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI[3]。
3.2老年高血壓合併冠心病。高血壓可促發冠心病，其機制尚不明確。JNC-VI報告指出：藥物降低血壓可有效降低心血管併發症的.發生率和死亡率，並使腦卒中、冠脈事件發病率明顯降低。合併心絞痛者宜選用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，其中β受體阻滯劑用於勞力性心絞痛者，鈣拮抗劑多用於合併冠脈痙攣所致的變異性心絞痛者。合併心肌梗死者，在無禁忌症時，應服用β受體阻滯劑及ACEI[4]。ISIS-IV及SAVE等大系列臨床試驗中，ACEI用於心肌梗死患者顯示出良好效應，心梗後長期應用可改善心室重構和降低再梗塞危險[4]。高血壓不是導致冠心病唯一危險因素，在控制血壓同時，擴冠治療及其他危險因素的干預也是必需的，比如調整血脂、治療糖尿病等。
3.3老年高血壓合併糖尿病。這類患者的降壓目標應該是<130/80mmHg[5]。因噻嗪類利尿劑能降低胰島素敏感性，對糖、脂代謝也有影響，應用時應合用降低其不良反應藥物，JNC-7推薦使用對代謝沒有影響的吲達帕胺。ALPINE研究提示小劑量選擇性β1受體阻滯劑對糖、脂代謝無明顯影響。而CCB、ACEI和ARB因為在ALPLINE試驗等大量臨床試驗中顯示了不影響代謝，且有腎保護作用的特點，均為JNC-7所推薦。所有的藥物治療都應該在控制高血糖的基礎上進行。
3.4老年高血壓合併心律失常，包括房性和室性心律失常。左室肥厚者總心律失常發生率和室性心律失常發生率均高於非左室肥厚者，Messerli[6]和Framingham[7]研究提示左室肥厚和室性心律失常發生存在正相關關係。研究證明CCB、β受體阻滯劑、ACEI在使左室肥厚逆轉同時可抑制室性心律失常的發生。
3.5其他。改變生活方式，包括減輕體重、限鈉鹽、體力活動、戒菸限酒、改變膳食結構，對早期和輕度高血壓有肯定療效，是治療高血壓的基礎療法；無論是否合併慢性腎病，老年高血壓患者均應注意保護腎功能；繼發性高血壓應積極治療原發疾病；絕經期女性激素替代治療(HRT)有利於降低高血壓[8]。
在循證的基礎上對高血壓患者進行個體化治療，使得患高血壓的療養員有所受益，血壓得到了進一步的控制，31名入院血壓未理想控制的出院時27人血壓達標，佔87%，療養質量提高。同時，治療中證據的積累也為以後的治療提供了更為科學、客觀的依據。
參考文獻
1李強.循證醫學臨床證據的產生、評價與利用.北京：科學出版社，2001
2袁洪，楊侃.老年高血壓.北京：人民衛生出版社，2002
3餘振球，等.高血壓科疾病診療規範.北京：科學出版社，2006
4劉國仗，胡大一，等.心血管藥物臨床試驗評價方法的建議.中華心血管病雜誌，1998，26(1)：57
5毛正寬.老年糖尿病與心血管疾病及其臨床處理.實用糖尿病雜誌，1995，5(1)：14-16
6MisserliFH，VenturaHO，etal.Hypertensionandsuddencardi-acdeath：increasedventricularectopicactivityinleftventricu-larhypertrophy.AmJMed，1984，77：18-22
7LevyD，AndersonKM，etal.Riskofventriculararrhythmiainl-eftventricularhypertrophy：theFraminghamHeartStudy.AmJCordial，1987，60：560-565
8林國生，等.雌激素與冠心病.國外醫學內科學分冊，1997，24(8)：326