腦出血患者血腫“管湧現象”的影像學特點論文
腦出血患者血腫“管湧現象”的影像學特點論文
【摘要】目的探討腦出血患者血腫“管湧現象”的臨床影像學特點，為腦出血患者的病情轉歸預測和治療提供新的手段。方法選擇發病1周內的、經頭顱CT掃描檢查證實的30例原發性腦出血患者，分別於入院時及發病90 d後進行頭顱MRI檢查，對比2次檢查的磁敏感加權成像（SWI）序列結果，觀察血腫周圍以及遠隔部位的各種形態出血灶，分析“管湧現象”的臨床影像學特點。結果30例患者入院時的SWI掃描影象均可見在血腫周圍神經纖維周圍間隙以及血腫遠隔部位的血管周圍間隙記憶體在不同程度的“管湧現象”病灶。在血管周圍間隙內的“管湧現象”病灶呈環狀分佈，圍繞在小血管周圍；分佈在血腫周圍神經纖維周圍間隙內以及遠隔部位血管周圍間隙內的“管湧現象”病灶呈指狀分佈，主要發現於基底節區及腦葉；不規則血腫周圍均可見指狀分佈的“管湧現象”病灶。發病90 d後，大部分病灶已消失或僅有少許較分散的殘留現象。結論“管湧現象”廣泛存在於腦出血的血腫周圍組織內，同時也可見於部分遠隔部位。
【關鍵詞】腦出血；血腫；管湧現象；磁共振；磁敏感加權成像
腦出血是指非外傷性腦實質內出血，其病因構成中以高血壓腦出血所佔比例最高，其起病迅速、致殘致死率高。對於如何在早期有效評估病情、降低傷殘率是目前臨床研究的熱點。磁敏感加權成像（SWI）技術對靜脈血管、血液成分（如出血後各期代謝產物）、鈣化、鐵沉積等非常敏感，在顯示細微出血方面明顯優於CT及MRI其他掃描序列的影象[1-3].近年來，越來越多的組織病理學和影像學研究證實“管湧現象”在腦出血患者的腦組織內廣泛存在[1,4].此現象是指呈流體狀態的血液順壓力差沿結構較疏鬆的組織間隙向遠端擴充套件的現象[4-6].有學者透過SWI技術對“管湧現象”進行了初步的臨床影像學研究，但是由於現有的SWI技術未能直觀、有效地區分血腫和靜脈，僅進行急性期影像分析未能完全排除靜脈對病灶分析的干擾[2].本研究選擇對發病後1周內入院的原發性腦出血患者進行顱內MRI檢查，並於發病90 d後再次複查，對比2次檢查的SWI影象，探討腦出血患者影像學上“管湧現象”的特點，為臨床評判腦出血患者病情提供參考，現報告如下。
物件與方法
一、研究物件
選擇2014年1月至2017年6月在我院住院的腦出血患者。病例納入標準：①年齡18~80歲；②符合中國腦出血診治指南（2014版）提出的腦出血診斷標準；③發病後1周內入院；④頭顱CT檢查符合急性期原發性腦出血特點的患者；⑤自願加入本研究的患者[7].排除標準：①合併其他部位出血者；②近3個月有顱腦外傷或手術史者；③腦出血破入腦室系統及蛛網膜下隙的患者；④生命體徵不穩定或有嚴重合並症而不適宜行頭顱MRI檢查者；⑤未能隨訪90 d者。共30例腦出血患者納入研究，男21例、女9例，年齡33~80歲、中位年齡57歲，出血灶位於基底節區12例（40%）、腦葉10例（33%）、小腦3例（10%）、丘腦3例（10%）、腦幹2例（7%），出血量（多田公式法）6~50 ml.本研究經醫院醫學倫理委員會的批准，所有患者均簽署知情同意書。
二、檢查方法
1.頭顱CT掃描
患者入院後行常規頭顱CT掃描檢查，排除破入腦室系統及蛛網膜下隙的急性期原發性腦出血患者。使用 Philips Brilliance16螺旋CT機，以眥耳基線平掃，掃描層厚5 mm,掃描引數為120 kVp/350 mAs,螺旋時間1.5 s.
2.頭顱MRI
所有患者完成常規頭顱CT掃描後進行SWI掃描，並於發病90 d後再次進行SWI檢查。使用Philips Achieva 1.5T MRI系統，以眥耳基線進行SWI等序列掃描，SWI序列採用以下引數：視野230 mm×181 mm×120 mm,重複時間35 ms,回波時間50 ms,矩陣512×512,層數120,層厚1 mm,用最小密度投影法重建獲得影象。
三、影像學分析
觀察SWI序列中血腫周圍以及遠隔部位中各種擴散形態的出血灶，上述病灶均經過2位副高職稱以上的神經影像學專家確認，確定血腫周圍及遠隔部分的“管湧”灶，觀察不同時段的出血病灶，剔除靜脈影對出血灶的干擾，分析“管湧現象”在腦組織內的分佈特點。
結果
一、入院時的SWI檢查結果
入院時，28例患者的SWI序列掃描可見腦血腫形成後因區域性佔位效應、血液順壓力差向周圍組織擴散，在血腫周圍可見散在放射狀及點狀分佈的低訊號影；2例患者在血腫遠隔部位血管周圍間隙可見少量低訊號改變。30例患者所獲得的影象均可見血腫周圍組織有明顯的水腫帶，血腫周圍可見不同程度的“管湧現象”病灶。上述病灶主要分佈在血管周圍間隙或神經纖維周圍間隙內，在神經纖維間呈指狀分佈（圖1A）共12例；分佈在血管周圍間隙內的“管湧現象”病灶主要圍繞在小血管周圍，呈環狀分佈（圖1B），見於全部患者。在2例難以用原發病灶解釋的臨床症狀以及體徵的患者影像圖片中，發現血腫部位以外遠處腦組織存在不同程度的水腫、微量出血灶（圖1C）。血腫量超過40 ml的4例患者早期血腫周圍組織水腫程度更加明顯，且“管湧現象”病灶分佈範圍更為廣泛。環狀分佈的“管湧現象”病灶廣泛存在於各個部位的出血灶周邊，而呈指狀分佈的“管湧”灶主要發現於基底節區，共6例，腦葉4例，丘腦2例。不規則血腫2例見於基底節區，2例見於腦葉。
二、發病90 d後的SWI檢查結果
發病90 d後複查，30例患者的水腫帶消退，相應部位的病灶均已消失（圖1D~F），提示患者出現了遠隔部位腦組織損害。對比同一例患者入院時與發病90 d後複查影象的相對應解剖部位（圖1A與D、B與E、C與F），發現大部分病灶已消失或僅有少許較分散的殘留現象。
本研究的物件均為臨床腦出血患者，並且進行了隨訪研究，所獲得的臨床影像學資料較為客觀，對於患者SWI掃描影象中所發現的“管湧現象”病灶，經對比同一患者發病90 d後複查結果的'相應部位，亦未發現相同現象存在，因此可以間接區分上述所發現的“管湧現象”病灶並非靜脈，較好解決了SWI無法直接區分靜脈和出血灶的缺點，能較準確地區分早期包繞在靜脈周圍的微小出血灶。對於出血所導致的“管湧現象”病灶，經對比同一患者發病90 d後複查的影象相對應解剖部位，發現大部分病灶已消失或僅有少部分殘留現象，這主要是區域性仍有部分含鐵血黃素沉積所導致。
血液溢位腦動脈形成血腫後，腦實質內各種血液成分和血腫毒性產物擴散、吸收過程中對中樞神經系統的損害多種多樣，除腦水腫等佔位效應對應“管湧現象”主要發生在圍繞動脈的血管周圍間隙內，血腫毒性產物還能夠直接刺激動脈造成血管痙攣並導致相應供血區域的低灌注情況發生。早期病情變化除腦水腫壓迫外，“管湧現象”在其臨床表現加重過程中也起到一定的作用。有報道指，血腫擴大與血腫部位、形態等因素有關，不規則形血腫的擴大發生率較高，繼續出血部位以丘腦、殼核最多見[8].本研究顯示，臨床腦出血患者腦內血腫向周圍擴散過程中均存在不同程度的“管湧現象”.結果與以往動物實驗、臨床病理學研究發現的“管湧現象”特點基本一致[4,6].對此我們可以進一步確認“管湧現象”病灶參與腦出血急性期血腫吸收的病理過程。“管湧現象”與腦出血的發展、預後可能有密切的關係，對明確腦出血的擴散、吸收的病理機制及指導臨床腦出血的治療具有重要意義。對於呈指狀分佈的“管湧現象”病灶，本研究患者的病灶部位主要集中在基底節區、丘腦，尤其是在血腫形態不規則的患者中均能找到。因此，臨床早期行SWI檢查發現較多呈指狀分佈的“管湧現象”病灶時，應警惕血腫再擴大可能。對於出血量大的患者，出血周圍水腫程度更明顯，“管湧現象”病灶更多，臨床上應及時清除血腫，緩解血腫佔位效應、改善血腫周圍組織微迴圈、減輕血腫周圍組織毒性損害，從而減輕過多的“管湧現象”病灶所造成的一系列臨床症狀[9-10].
由於臨床實際情況所限，本研究未能在急性期內反覆多次對患者進行頭顱MRI檢查以動態觀察血腫變化情況，尤其是難以對重症患者進行檢查對比，日後進一步的研究將增加觀察時點，重點分析研究腦出血吸收的病理過程，以指導臨床診治。
參考文獻
[1]Nandigam RN， Viswanathan A， Delgado P， Skehan ME， Smith EE， Rosand J， Greenberg SM， Dickerson BC. MR imaging detection of cerebral microbleeds： effect of susceptibility-weighted imaging， section thickness， and field strength. Am J Neuroradiol， 2009， 30（2）： 338-343.
[2]Greer DM， Koroshetz WJ， Cullen S， Gonzalez RG， Lev MH. Magnetic resonance imaging improves detection of intracerebral hemorrhage over computed tomography after intra-arterial thrombolysis. Stroke， 2004， 35（2）： 491-495.
[3]Sehgal V， Delproposto Z， Haddar D， Haacke EM， Sloan AE， Zamorano LJ， Barger G， Hu J， Xu Y， Prabhakaran KP， Elangovan IR， Neelavalli J， Reichenbach JR. Susceptibility weighted imaging to visualize blood products and improve tumor contrast in the study of brain masses. J Magn Reson Imag， 2006， 24（1）： 41-51.
[4]呂田明，陸兵勳，尹恝，羅一峰. 腦出血血腫形成過程中的管湧現象.中華老年心腦血管病雜誌，2007，9（7）：489-491.
[5]Yin J， Lü TM， Qiu G， Huang RY， Fang M， Wang YY， Xiao D， Liu XJ. Intracerebral hematoma extends via perviascular spaces and perineurium. Tohoku J Exp Med， 2013， 230（3），133-139.
[6]呂田明，陸兵勳，李中秋.大鼠腦出血血腫周圍組織內的環狀出血現象及其病理機制探討.中華老年心腦血管病雜誌，2005，7（6）：417-418.
[7]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014）.中華神經科雜誌，2015，48（6）：435-444.
[8]貝玉章，陳本陽，齊浩波，周正平，李宇波.自發性腦出血早期血腫擴大首診CT分析. 中國現代神經疾病雜誌，2012，12（3）：360-362.
[9]殷小平，張蘇明.腦出血治療的新進展.新醫學，2005，36（39）：499-501.
[10]呂田明.腦出血的血腫遠隔效應.中華臨床醫師雜誌（電子版），2013，7（9）：3707-3709.