超聲診斷不同年齡段孕婦胎兒畸形的效果分析論文
超聲診斷不同年齡段孕婦胎兒畸形的效果分析論文
摘 要 胎兒先天性骨骼系統畸形是一種累及多個系統、表現多樣的疾病，嚴重影響肢體功能，甚至直接導致新生兒死亡。產前超聲是胎兒骨骼肢體畸形的首選檢查方式，本文就產前超聲診斷先天性骨骼系統畸形的應用進展進行綜述。
關鍵詞 超聲檢查；骨骼系統畸形，先天性。
近年來，胎兒先天性畸形發生率逐年上升，骨骼肢體畸形約佔畸形總數的 25%.胎兒骨骼系統異常是以形態結構異常為特徵的出生缺陷，出生後肉眼可直接觀察到，因此產前進行胎兒骨骼系統的篩查具有十分重要的臨床意義。本文就產前超聲診斷胎兒先天性骨骼系統畸形的應用進展進行綜述。
一、超聲評估胎兒全身骨骼情況的觀察內容。
骨長度的測量：早孕後期超聲就可以清楚分辨出骨骼的。
初級骨化中心，聲像圖表現為強回聲，而周邊軟組織表現為低迴聲。隨著骨骼的生長髮育，骨化中心也隨之增長，強回聲隨之增粗，其後方也出現聲影。骨長度的測量主要是測量骨初級骨化中心的長度。對於孕周較準確的胎兒，長骨的測值低於預測值。
個標準差以上或低於第 5 百分位時應考慮異常；當孕周不確定時，可測量足長並觀察足長與股骨比值，正常情況下，足的長度在整個孕期與股骨長度基本相等，股骨與足長的比值約為 1∶骨礦化程度的觀察：正常骨化的骨化中心聲像圖表現為回聲強且緻密，後方伴聲影。隨著孕期的增加，骨化中心的強回聲和聲影越來越明顯。顱骨的骨化程度可根據顱骨回聲強度與腦中線回聲強度進行比較而判斷。當顱骨回聲強度明顯高於腦中線回聲時為正常骨化，近場顱內結構由於受到顱骨聲影的影響而顯示不清。當顱骨回聲強度低於腦中線回聲強度時為骨化不良，此時胎兒近場顱內結構可以清楚顯示。
骨形態的觀察：正常長骨聲像圖表現為平直的強回聲伴後方聲影；異常長骨聲像圖表現為長骨彎曲、骨折成角及區域性增粗增大等。肋骨應觀察有無縮短及骨折，顱骨應觀察有無缺失。
二、產前超聲對致死性骨骼發育不良的觀察。
胎兒骨骼發育異常總體上可分為致死性和非致死性骨骼發育異常兩大類，前者由於胸廓發育不良引起肺發育障礙而導致胎兒出生後死亡；後者胎兒出生後雖能存活，但由於骨骼畸形而致殘，甚至引發神經系統併發症，嚴重影響了患者的生存質量。
（一）致死性骨骼發育不良的主要超聲表現。
長骨嚴重短小：超聲常規測量股骨長度是觀察胎兒骨骼系統畸形的最初線索，當發現股骨、肱骨長度低於預測值 2 倍標準差或低於第 5 百分位時，應測量胎兒所有長骨並觀察其形態。
當出現胎兒四肢長骨均<正常孕周平均值的 4 倍標準差、股骨長與腹圍比值（FL/AC）<0.16 時可考慮嚴重四肢短肢畸形，應警惕致死性骨骼發育異常。FL/AC 是預測致死性骨骼發育不良的可靠指標，Nelson 等研究顯示，在 FL/AC <0.16 的病例中為致死性骨骼發育不良，FL/AC<0.16 同時合併羊水過多的病例均為致死性骨骼發育不良。 Rahemtullah 等研究中例致死性骨骼發育不良胎兒 FL/AC 均<0.16,而非致死性骨骼發育不良胎兒 ac="">0.16.國內學者研究顯示，FL/AC 預測胎兒胸廓狹小的敏感性和特異性分別為 100%和 85.7%,是預測致死性骨骼發育不良的較好指標，但當股骨明顯彎曲或腹圍明顯增大時，FL/AC 可出現假陽性結果。
長骨彎曲或骨折：胎兒宮內骨折和四肢嚴重彎曲是致死性骨骼發育不良的特徵。Chitty 等研究顯示，67%致死性骨發育不良的病例有肢體彎曲表現，Ⅰ型致死性骨發育不良胎兒的股骨彎曲呈“電話接收器狀”,Ⅱ型致死性骨發育不良胎兒的骨骼短而不彎曲，但具有“三葉草”顱骨畸形。研究顯示，成骨發育不全Ⅱ型和 50%的Ⅲ型在宮內發生骨折。Bulas 等認為宮內長骨縮短和骨礦化程度減少是致死性與非致死性骨骼發育不良的鑑別要點。超聲檢查時應注意脊柱的形態、椎體的形態結構及骨化程度，觀察有無脊柱側凸、半椎體及扁椎骨。
胸廓狹窄：胸腔的發育直接影響到胎兒肺的發育，胸廓發育不良常導致肺發育不良和胎兒死亡。胸廓嚴重發育不良的超聲指標主要有：胸圍<相應孕周的第 5="">60%、胸圍與腹圍比值<0.60 及胸圍與頭圍比值<0.56.研究顯示，在胸圍與腹圍比值<0.60>0.60 的病例中僅 7%為致死性骨骼發育不良；也有學者認為胸圍與腹圍比值<0.89 時提示胎兒胸腔狹窄。
（二）常見致死性骨骼發育不良的超聲特徵。
常見致死性骨骼發育不良有致死性骨發育不全/致死性侏儒、軟骨成長/發育不全及成骨發育不全。
致死性骨發育不全/致死性侏儒：是最常見的新生兒致死性骨骼發育異常。患兒由於呼吸衰竭多於出生後 12 h 內死亡。
臨床上根據頭顱形態分兩型，Ⅰ型致死性骨發育不全為明顯短肢畸形伴股骨彎曲，呈“電話接收器狀”,不伴“三葉草”樣頭顱，約佔 85%,多為纖維細胞生長因子受體基因新發突變致病；Ⅱ型致死性骨發育不全長骨短且直，呈“三葉草”樣頭顱，約佔 15%,為常染色體隱性遺傳。聲像圖特徵為：①嚴重的四肢骨短小，軀幹正常；②長骨彎曲，典型的骨彎曲呈“電話聽筒狀”;③胸腔狹窄，肋骨短，心胸比值>60%;④頭徑大於孕周，前額突出，可伴“三葉草”樣頭顱；⑤腹部膨隆。
軟骨發育不全：主要因軟骨在骨化過程發生障礙而致病，屬常染色體隱性或顯性遺傳，80%父母為正常發育，說明本病是特定基因突變的結果。聲像圖特徵為：①嚴重四肢短小；②胎兒雙頂徑和頭圍偏大，與孕周不符；③肋骨短小，胸廓狹窄；④腹圍大，腹部膨隆；⑤椎體和椎弓骨化不良；⑥腦積水及心臟畸形等其他異常。
成骨發育不全：又稱脆骨病或脆骨-藍鞏膜-耳聾綜合徵，與Ⅰ型膠原和Ⅱ型膠原基因突變有關，多為常染色體顯性遺傳。
臨床上可分為Ⅰ~Ⅳ型；Ⅱ型為致死性，表現為嚴重短肢畸形，骨化差，宮內發生骨折。聲像圖特徵為：①四肢嚴重短小，長骨短而粗，彎曲；②長骨彎曲或骨折成角，宮內即可發生骨折，肋骨骨折致胸廓變形；③胎頭顱骨薄，顱骨回聲低，常有塌陷。
超聲在診斷致死性或非致死性骨發育不良方面具有很高的準確性，可達 92%~96%.致死性骨發育不良的主要聲像圖特徵包括：①嚴重四肢短小畸形；②嚴重胸部發育不良；③某些特殊徵象，這些特徵常與特定型別的致死性骨發育不良畸形有關，如“三葉草”樣頭顱為致死性侏儒的特徵表現，多發性骨折為成骨不全Ⅱ型的`特徵表現。
三、產前超聲對胎兒肢體畸形的評估。
胎兒肢體產前超聲檢查時間：關於胎兒肢體畸形的產前超聲檢查時機目前尚未統一。黃勤和劉志偉認為妊娠 17~20 周可以進行初次的胎兒肢體畸形篩查，這個時期可以發現重大的胎兒肢體畸形。漆玖玲等認為妊娠 13~18 周胎兒手掌基本處於伸開的狀態，是檢查手畸形的最佳時間，而妊娠 19~24 周則是檢查足畸形的最佳時間。另有研究顯示妊娠周是進行第一次胎兒肢體檢查的最佳時間，嚴重的胎兒肢體畸形可以在這個時期內檢出。根據以上文獻報道，筆者認為妊娠周和 18~24 周是胎兒肢體產前超聲檢查的最佳時機。到妊娠晚期尤其是足月妊娠，由於羊水量減少，胎兒體位相對固定，胎體受壓，四肢畸形的診斷十分困難。因此，胎兒肢體產前超聲檢查的最佳時間是早孕期（妊娠周）和中孕期（妊娠周）兩個重要時間段。
常見四肢畸形種類：常見的胎兒肢體畸形主要有尺橈骨發育不良/缺失、手姿勢固定/異常、脛腓骨發育不良/缺失、手指異常、足內翻、足趾異常、膝關節發育異常及搖椅足等。足內翻是最常見的足部畸形，單側發病略多於雙側，可單獨存在，也可伴發於多種綜合徵和染色體缺陷。正常情況下，胎兒小腿脛腓骨縱切面與足底平面呈垂直關係；當超聲發現胎兒小腿脛腓骨縱切面與足底平面在同一切面顯示，且不隨胎兒肢體的運動而改變時可診斷足內翻。三維超聲可以更直觀立體地顯示小腿與足的關係，有助於產前診斷胎兒足內翻。手指異常主要有多指畸形、並指畸形、缺指畸形、重疊指畸形、鷹爪手及短指畸形等。足趾異常包括足趾數目和形態的異常，有多趾、缺趾、拇趾短及第二趾長等，常與染色體異常有關。裂手/足畸形是一種由於肢體形成障礙而導致的縱向肢體缺損，這一畸形具有特徵性的“深 V”形中央缺損，且大多伴有家族遺傳史。尺橈骨發育不良主要表現為尺橈骨縮短，其測值均小於正常值 2 個標準差。橈骨缺失主要超聲表現為前臂未見橈骨顯示，僅見尺骨顯示，常伴有尺骨發育不良及手的姿勢異常。手缺失：連續順序追蹤掃查顯示胎兒肱骨及尺、橈骨回聲，至腕部時未顯示腕骨、掌骨及指骨形態；三維超聲立體顯示胎兒尺、橈骨遠端呈扁球狀。缺趾超聲表現為自足跟至足尖縱向及橫向掃查均無法顯示全部正常趾骨，三維超聲可直觀顯示趾骨缺如情況。
四、小結。
產前超聲是篩查胎兒肢體畸形的首選方法，具有安全、便捷、無損傷等優點，在胎兒骨骼肢體畸形診斷中的應用價值較高，對降低出生缺陷，提高人口質量有重要作用。當發現胎兒結構異常時應進一步進行分子遺傳學方面的檢查尋找病因。
參考文獻
[1] 楊嵐，趙麗，江靜穎，等。孕中期血清學篩查在產前診斷及妊娠結局預測中的應用[J].南方醫科大學學報，2015,3（7）：
[2] 齊漫龍，阮強，費翔，等。2392 例唐氏綜合徵產前血清學篩查結果分析[J].中國婦幼保健，2010,25（1）：
[3] Nelson DB,Dashe JS,McIntire DD,et al,Fetal skeletal dysplasias:[J],2014,33（6）：
[4] Rahemtullah A,McGillivray B,:[J],1997,177（4）：
[5] 黃林環，方群，謝紅寧，等。胎兒短長骨的產前診斷及臨床分析[J]中華醫學雜誌，2007,87（45）：
[6] Chitty LS,Khalil A,Barrett AN,et al.Safe,accurate,[J],2013,33（5）：
[7] Teh J,Smith R.Imaging of the spine:[J].Philadelphia,2015,18（3）：（6）：