租房的中介合同範本（精選7篇）

　　隨著法律觀念的深入人心，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，簽訂合同是減少和防止發生爭議的重要措施。那麼問題來了，到底應如何擬定合同呢？以下是小編精心整理的租房的中介合同範本（精選7篇），歡迎大家分享。

　　租房的中介合同1

　　甲方(房主人)：

　　身份證號：

　　電話：

　　乙方(租房人)：

　　身份證號：

　　電話：

　　經甲、乙雙方協商，甲方將在

　　一、租房時間定為年月日起至年月日止。

　　二、房屋租金個月/次交，每次交租金元。

　　三、乙方所用水電費按月交清，水電價按水電部門標準價交費，共表者按人分攤。

　　四、乙方不得違法、違規，應防火防盜，不得將房屋轉租轉讓，愛護好甲方的房屋和設施。如發生事故或造成甲方損失，應向甲方賠償。

　　五、甲方應保證乙方的房屋能正常使用，如水電供給和房屋漏水、浸水等其他影響乙方的現象，如違約或造成乙方損失應向乙方賠償。

　　六、乙方財產和人身安全自行負責，乙方可更換甲方的鎖心。

　　七、甲方提供乙方完整能正常使用的配套傢俱、電器數量：(使用過程中乙方自行維護，損壞照賠)

　　八、乙方交押金元整，合同到期後乙方憑押金條、房租及水電憑證和鎖匙，甲方退押金。乙方中途退房，甲方不退房租，房租按元/次扣清，甲方最多扣乙方押金 60%作中途退房違約金。

　　九、未盡事宜，雙方協商解決，本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字生效。

　　電錶度數：

　　水錶度數：

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　年月日

　　租房的中介合同2

　　出租方：(甲方) 身份證號：

　　承租方：(乙方) 身份證號：

　　經甲、乙雙方協商同意，甲方自願將xx樓建築面積xx住房一套租給乙方。

　　一、租賃期限xx年xx月xx日起，至xx年xx月xx日止，租期為xx年。

　　二、經雙方協商，租用金額第一年為xx元，以後房租費隨市場變化為準，每年xx月xx日以前付第二年房租。合同期滿，乙方應保持房屋和屋內設施完好交給甲方，如有損壞，乙方根據損壞情況酌情賠償，如連續租用，可在合同期滿前30天，辦理續簽手續。

　　三、租賃期間，水、電、暖及其它費用由乙方負擔，並交給甲方或有關部門。

　　四、租賃期間，乙方無權轉租他人，如有特殊情況，須經甲方同意，並辦理手續，甲方因特殊原因用房時，應提前30天乙方、乙方應積極配合，按時搬出交給甲方。

　　五、租賃期間，如雙方中途違約，違約金數額為租期總租金的xx%或xx元，違約金由違約方支付給對方。

　　六、甲方租給乙方的房屋，在不破壞房屋結構，不損壞設施和影響外觀美的情況下，乙方可以自己裝修，合同期滿後乙方可以拆除，但必須保證房屋、屋頂、牆壁、地面整潔、設施完好。

　　七、本合同未盡事宜由甲、乙雙方協商解決。產生附款項和附件與本合同有同等效力。

　　八、本合同一式二份、甲、乙各一份。

　　甲方代表：電話：

　　乙方代表：電話：

　　簽約日期：年月日

　　租房的中介合同3

　　編號：

　　本合同當事人

　　委託人（甲方）：

　　居間人（乙方）：

　　依據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，委託人與居間人在平等、自願的基礎上，就房屋租賃居間的有關事宜達成協議如下：

　　第一條委託事項

　　甲方委託乙方在委託期限內為其居間尋找符合以下條件的房屋（必備條件請在方格內劃鉤，參考條件請劃圈，未選條件請劃斜線），並協助促成其與出租人簽訂房屋租賃合同：

　　坐落：_________；樓房為___室___廳___衛；平房為___間；無裝修□；一般裝修□；精裝修□；防盜門□；有線電視介面□；空調□；天然氣□；煤氣□；集中供暖□；土暖氣□；熱水器□；電話□；電視機□；電冰箱□；洗衣機□；上下水□；傢俱□__________；樓層：___；結構：____；朝向：____；建築面積：_____平方米；月租金標準：____元；租期：____；房屋用途：_____；

　　房屋權屬：________

　　其他條件：________

　　乙方還應提供以下服務：___________。

　　第二條委託期限

　　自____年___月___日至____年___月___日。

　　超過以上期限仍需要居間服務的，雙方另行簽訂居間合同或以書面形式將本合同委託期限延長。

　　第三條現場看房

　　乙方應陪同甲方到房屋現場看房。

　　乙方應當製做看房的書面記錄，列明房屋的具體地址、看房時間及其他事項。看房記錄需經甲方簽字確認，由雙方各執一份。

　　乙方為甲方尋找的房屋不滿足甲方提出的必備條件或者甲方不滿足出租人提出的特別條件要求的，甲方有權拒絕簽字並拒絕支付看房費。

　　第四條甲方義務

　　（一）應出示身份證_______等真實的身份資格證明；

　　（二）應對乙方的居間活動提供必要的協助與配合；

　　（三）應對乙方提供的房屋資料保守秘密；

　　（四）不得在委託期限內及期限屆滿後____日內與乙方介紹的出租人進行私下交易。

　　第五條乙方義務

　　（一）應出示營業執照、房地產經紀機構資質證書等合法的經營資格證明；

　　（二）應盡力完成甲方的委託事項，按照本合同第一條甲方提出的條件為甲方尋找房屋，將處理情況及時向甲方如實彙報，為甲方看房和與出租人簽訂房屋租賃合同提供聯絡、協助、撮合等服務，並促成甲方與出租人的.房屋租賃合同成立；

　　（三）應保證為甲方提供的房屋資料已經事先核實，並且甲方滿足出租人提出的特別條件要求；

　　（四）不得提供虛假資訊、隱瞞重要事實或與他人惡意串通，損害甲方利益；

　　（五）對甲方的經濟情況、個人資訊、商業秘密等保守秘密；

　　（六）應保證為甲方介紹的出租人具有房屋所有權證書或對出租房屋依法享有出租權利的其他證明及身份證、營業執照等身份資格證明；保證出租房屋產權明晰，不存在所有權糾紛或者其他權利糾紛；

　　（七）收取看房費、佣金、居間活動費用的，應向甲方開具合法、規範的收費票據；

　　（八）本合同簽訂後，乙方不得以任何形式向甲方收取任何名目的預收費用。

　　第六條委託事項的完成

　　“完成委託事項”是指完成本合同第一條所列全部委託事項。甲方與出租人未簽訂書面租賃合同，乙方僅為甲方提供資訊，或為甲方看房並與出租人簽訂房屋租賃合同提供聯絡、協助、撮合等服務的，均視為委託事項未完成。

　　第七條費用與佣金

　　（一）看房費

　　看房費是指乙方陪同甲方到房屋現場看房實際發生的費用。

　　看房費用由甲方承擔。看房費用為：每次____元。甲方可以一次性交納看房費用_____元，可看房_____次。

　　乙方完成委託事項的，甲方支付的看房費用費抵作佣金。

　　（二）佣金

　　佣金是指乙方完成委託事項後應得的報酬。

　　乙方完成委託事項的，甲方應按照實際月租金的___%向乙方支付佣金。

　　佣金應在甲方與出租人簽訂房屋租賃合同後日內支付。

　　佣金的支付方式：現金□；支票□；____。

　　委託事項未完成或未在委託期限內完成的，乙方不得要求支付佣金。

　　（三）居間活動費用

　　居間活動費用是指乙方為完成委託事項實際支出的必要費用（不包括看房費、佣金）。

　　乙方完成委託事項的，居間活動費用由乙方承擔。

　　非因乙方故意或過失導致委託事項未完成或未在委託期限內完成的，乙方可以要求甲方支付必要的、合理的居間活動費用。乙方要求甲方支付上述費用的，應當如實列明，並出具相關票據，做出合理解釋。

　　除看房費、佣金和居間活動費用外，乙方不得向甲方收取其他任何費用（押金、資訊費等）。

　　第八條轉委託

　　乙方將委託事項全部或部分轉委託給第三人處理，應當事先徵得甲方的同意。

　　第九條本合同解除的條件

　　雙方可以以書面形式協商解除合同。

　　第十條違約責任

　　（一）甲方違反保密義務的，應按照_____標準支付違約金；

　　（二）在本合同第四條約定的期限內，甲方與乙方介紹的出租人私下成交的，應按照______的標準支付違約金，乙方仍有權取得約定的佣金；

　　（三）甲方未如約支付看房費、佣金、居間活動費用的，應按照_____的標準支付違約金；

　　（四）乙方違反保密義務的，應按照_____標準支付違約金；

　　（五）乙方怠於履行盡力義務的，不得向甲方要求支付看房費、佣金、居間活動費用；

　　（六）乙方提供虛假資訊、隱瞞重要事實或有惡意串通行為的，除退還已收取的看房費、佣金、居間活動費用外，應按照_____標準支付違約金。甲方除按約定支付違約金外，還應對超出違約金以外的損失進行賠償。

　　（七）乙方為甲方介紹的出租人不具有房屋所有權證書或對出租房屋依法享有出租權利的其他證明或身份資格證明，或所介紹房屋存在所有權糾紛或者其他任何權利瑕疵的，除退還已收取的看房費、佣金、居間活動費用外，應按照______標準支付違約金，甲方除按約定支付違約金外，還應對超出違約金以外的損失進行賠償。

　　第十一條合同爭議的解決辦法

　　本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商或申請調解；協商或調解解決不成的，按下列第___種方式解決（以下兩種方式只能選擇一種）：

　　（一）提交仲裁委員會仲裁；

　　（二）依法向有管轄權的人民法院起訴。

　　第十二條其他約定事項

　　第十三條

　　本合同一式二份，甲乙雙方各執一份。經雙方簽字蓋章後生效。

　　第十四條

　　合同一經生效，即對雙方具有法律約束力。雙方經協商一致可以對合同內容進行變更或對未盡事項做出補充規定。變更或補充規定應當採取書面形式，與本合同具有同等效力。

　　第十五條

　　本合同相關條款的約定是在不違背國家法律、法規和地方性法規的前提下做出的，如果國家法律、法規和地方性法規對委託人、居間人及出租人的資質、資格及其他有關方面有特別規定的，從其規定。

　　委託人（章：）居間人（章）：

　　住所：住所：

　　身份證號：法定代表人：

　　法定代表人：營業執照號碼：

　　營業執照號碼：簽約代表：

　　委託代理人：房地產經紀機構資質證書號碼：

　　電話：電話：

　　傳真：傳真：

　　郵政編碼；郵政編碼：

　　合同簽訂時間：合同簽訂時間：

　　租房的中介合同4

　　出租人（甲方）：承租人（乙方）及單位：

　　聯絡地址：聯絡地址：

　　電話：電話：

　　身份證號：身份證號：

　　見證方：（以下簡稱丙方）

　　授權代表人：電話：

　　甲、乙、丙三方根據中華人民共和國有關法律、行政法規和相關地方性法規的規定，在合法、平等、自願、相互信任的基礎上籤訂本合同，承諾共同遵守。

　　一、出租物業坐落地點及設施情況：

　　1、甲方將其擁有的位於蘇州市區的房屋（以下簡稱“該房屋”）租給乙方使用，用途為，房屋面積為平方米。

　　2、該房屋現有裝修及設施情況見附件。除雙方另有約定外，該附件作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿交還該房屋的驗證依據。

　　二、租賃期限

　　1、該房屋租賃期限共個月，自年月日至年月日止。

　　2、租賃期內，甲乙雙方未經協商一致均不得提前解約。

　　3、租賃期滿，甲方有權收回該房屋，乙方應如期交還。乙方若要求續租，則必須在租賃期滿前一個月內通知甲方，經甲方同意後重新訂立租賃合同。

　　三、租金及支付方式

　　1、該房屋租金為人民幣元整/月（此價格不含相關稅費），中介服務費元整由負擔並在簽定本合同時支付給丙方，乙方應同時交納首期租金元給甲方。

　　2、該房屋租金按支付，支付時間為，以甲方實際收到為準。

　　3、乙方若逾期支付租金，每逾期一天，則乙方需按月租金的5%支付滯納金。拖欠租金超過一個月，甲方有權收回此出租房，乙方須按實際居住日交納租金並承擔違約責任。

　　四、租賃條件

　　1、甲方應向乙方出示該房屋的產權證或有權決定該房屋出租的相關證明。

　　2、甲方應保證該房屋的出租不違反國家法律法規的相關規定並保證自己有權決定此租賃事宜;籤本合同後雙方當事人應按國家規定進行備案。

　　3、乙方不得在該房屋內進行違反法律法規及政府對出租房屋用途有關規定的行為。

　　4、未經甲方書面同意，乙方不得將該房屋部分或全部轉租他人。若擅自轉租，甲方有權終止合同，由乙方承擔對甲方及丙方的違約責任。

　　5、乙方承擔租賃期內水費、電費、等實際使用的費用，若有特殊約定則從其約定。

　　6、因乙方使用不當或不合理使用致使該房屋或其內部設施出現損壞或發生故障，乙方應及時聯絡進行維修並負擔所發生的費用。由於不可抗力及非乙方原因造成的損失由甲方負責承擔有關維修的費用。

　　7、租賃期內乙方因使用需要對出租房屋或屋內設施進行裝修或改動，須經甲方同意並經政府有關部門批准，甲方有權對裝修或改動情況進行監督。合同期滿時乙方不得移走自行新增的結構性設施

　　甲方也無須對以上設施進行補償。

　　五、產權變更

　　1、如甲方依法定程式將房屋所有權轉移給第三方時，無特別約定的情況下，本合同對新的房屋所有人繼續有效。

　　2、甲方若出售該房屋，須提前三個月書面通知乙方，同等條件下乙方有優先購買權。

　　六、關於押金

　　為保證乙方合理並善意地使用該房屋及其配套設施，乙方應在簽定本合同並交納首期租金時支付甲方元作為押金。待租賃期限屆滿，甲方驗房後，乙方將該房屋鑰匙交與甲方，同時甲方將此押金全部歸還乙方。

　　七、合同的終止

　　1、租賃期限屆滿或經甲、乙雙方協商一致本合同終止。

　　2、乙方應在期滿當日將房屋鑰匙及正常使用狀態下的附件中所列物品交給甲方。房屋留置的一切物品均視為放棄，甲方有權處置，乙方絕無異議。

　　3、若甲、乙雙方中的一方違約，另一方有權終止合同，並向對方提出賠償要求，丙方所收中介服務費不予退還。

　　本協議自簽訂之日起生效，甲乙丙三方各執一份

　　甲方：乙方：丙方：

　　簽字蓋章：

　　簽訂日期：

　　租房的中介合同5

　　出租方（甲方）姓名：

　　承租方（乙方）姓名：

　　聯絡電話：

　　住址單位：

　　身份證號：

　　一、甲乙雙方商定，甲方將市區街號棟單元樓號屋廚廳，使用面積為平方米的房屋租給乙方使用，期限自________年____月____日至________年____月____日租用期月。

　　二、每月租金為元，乙方第一次付個月租金合計元，第二次付款應在前次租金期滿前一個月________年____月____日支付。

　　三、承租期內甲方保證出租房屋無任何抵押，債務或其它糾紛，不得干擾乙方正常居住或經營。並負責物業費、包燒費和公產費用的支付。室內的水、電、煤氣、電話、衛生、治安費、有線電視費由乙方支付，電視費每月元，共個月，合計元。

　　四、乙方交給甲方水、電、煤氣、電話、房屋等費用押金合計人民幣元，還房時多退少補，乙方欠費也可以從押金中扣出，剩餘款全部返還乙方。

　　五、乙方在承租期間內要自覺遵守社會公德、和睦鄰里，還應愛護房內一切設施，未經甲方同意，不得轉租、轉借、專賣、改變房屋結構，如因管理不善發生水災、火災及人為損壞或違法行為，法律責任及經濟損失由乙方承擔，此時甲方有權收回住房。

　　六、租金期已滿，續租不續租都應提前一個月通知甲方，租金期已滿乙方應主動搬出交房，如果乙方即沒說明續租也沒簽約，仍然占房不交，長期鎖門，聯絡不通，甲方可開啟房門收回此房，如遇此房有乙方物品甲方不負責保管，一切後果及經濟損失由乙方自負。

　　七、甲方中途終止合同要雙倍賠償乙方餘下的租金，乙方中途退租，甲方不退租金（如遇特殊情況，乙方要求退租，必須經甲方同意才能協商解決），國家佔用土地或動遷，乙方需無條件搬出，甲方應退還乙方餘下的租金，雙方均不屬於違約。

　　八、本協議一式二份，甲方、乙方各持一份，並附甲乙雙方身份證影印件。電錶指數：煤氣指數：水錶指數：

　　九、補充協議：

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　簽訂日期：________年____月____日

　　租房的中介合同6

　　甲方（出租方）_______________________

　　乙方（承租方）_______________________

　　居間方：____________________________

　　根據中華人民共和國有關法律、法規，甲乙雙方在自願公平、誠實信用、等價有償的基礎上，經充分協商，簽定本合同。

　　一、甲方同意將本人所屬之坐落於________市________區________路________村（弄）________幢________室的房屋出租給乙方。房屋建築面積________平方米，房屋所有權證編號：________________，國有土地使用權證編號：________________。甲方保證上述房屋出租的合法性，併為此承擔相應的法律責任;乙方對上述房屋已經充分了解，願意承租該房屋。

　　二、上款所屬房屋租賃，甲方和乙方願意承租並在________年____月____日之前向居間方支付中介服務費用，其中甲方承擔________元，乙方承擔________元。

　　三、該房屋租金為人民幣________________元/月（大寫________________元/月）先付後用。甲方收取乙方租賃保證金人民幣________元（大寫________元）租賃期滿，乙方無違約、欠費。則甲方應全額無息返還該保證金。

　　四、該房屋租賃期自________年____月____日至________年____月____日止。租賃期滿若甲方繼續出租，同等條件下乙方享有優先續租權;租賃期間，甲方有權按法定程式轉讓該出租的房屋，轉讓後本合同對新的房屋所有人和乙方繼續有效;甲方出售房屋，須在__個月前書面通知乙方，同等條件下乙方享有優先購買權。如租賃期滿乙方不在續租，則乙方應如期將房屋歸還甲方並結清相關費用。本合同終止時，甲方應對室內設施進行清點，如有短缺，則可據實自行向乙方索賠。

　　五、付款方式：1、乙方每____月支付一次租金，並提前一個月支付下一期房屋租金，第一次租金及租賃保證金在籤本合同時即時支付。2、甲方在收到第一次租金當日將該房屋的卡、證、鑰匙等交給乙方，以保證乙方正常使用。

　　六、乙方承租甲方房屋僅作____使用。乙方在租賃使用期間發生的水、電、煤、電話、有線、物業、停車費用由乙方承擔並按時繳納至相關收費部門。合同簽訂是讀數：水錶________，電錶________，煤氣________。

　　七、甲方須保證該房屋建築結構無質量問題，屋內設施均能正常使用。房屋結構設施的正常維修由甲方負責。甲方在租賃期內不得單方面提高租金，否則視為違約。

　　八、乙方須按照合同規定的時間和方式支付租金、租賃保證金及其它費用;未經甲方同意不得擅自改變房屋結構;不得損壞內部設施或從事違法活動，未經甲方書面同意，乙方不得擅自將該房的部分或全部轉租他人;租賃期內如因乙方使用不當而損壞房屋及其設施的，則乙方應負責修復原狀或予以經濟賠償，若由此發生的人身傷亡，則由乙方自行負責。

　　九、違約責任：1、如乙方違反本合同第八條，甲方有權終止本合同。收回房屋，如因此造成甲方損失的，則甲方有權不予返還保證金;損失超過保證金或乙方已付租金和保證金總額的，乙方應據實賠付甲方;2、如甲方違反本合同第七條，乙方有權終止合同，租金按實際租期結算，甲方退回剩餘租金及租賃保證金，因此造成乙方損失的甲方應予以賠償;3、一方未經另一方同意擅自提前終止合同的，違約方應按一個月租金向對方支付違約金，租金、租賃保證金按實結算。4、如有特殊情況需提前終止合同，則應提前一個月告知對方，雙方協商解決。5、因不可抗力原因致使本合同不能繼續履行的，甲、乙雙方互不承擔責任，造成損失的，則由雙方各自承擔;因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋，甲、乙雙方互不承擔責任，造成損失的，則由雙方各自承擔，租金、保證金按實結算。

　　十、乙方使用的物品有：□洗衣機□冰箱□空調□彩電□熱水器□微波爐□電話□飲水機□沙發□衣櫥□餐桌椅□煤氣灶□脫排機□固具□

　　其他：____________

　　十一、其它約定事項：_____________

　　十二、居間方義務：居間方應協助雙方進行交房時的物業交割事宜，至交割完畢，居間方義務與責任完成。租賃期間若甲乙雙方產生糾紛的，如有需要居間方可出面協調雙方糾紛，協調不成的按本合同第十四條約定處理。

　　十三、甲乙雙方在此申明，雙方對本合同條款均已理解並表示認可並願意共同遵守及履行。本協議一經雙方簽署後即產生法律效力。本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，居間方備檔一份。每份均具有同等法律效力。

　　十四、本合同未盡事宜，可按《中華人民共和國經濟合同法》的有關規定雙方協商並作補充規定。補充規定與本合同具有同等法律效力。協商不成的，當事人均可向房屋所在地人民法院提起訴訟。

　　甲方：乙方：居間方：

　　身份證號碼：身份證號碼：經辦人：

　　聯絡方式：聯絡方式：聯絡方式：

　　日期：日期：日期：

　　租房的中介合同7

　　出租方（甲方）：_________

　　家庭地址：_______________

　　承租方（乙方）：_________

　　家庭地址：__________________

　　中介方（丙方）：_________

　　現經丙方中介，甲乙雙方自願達成租房協議。為明確雙方權利和義務關係，根據《中華人民共和國合同法》及有關規定，簽訂本合同。

　　一、房屋座落地點：面積，用途，起租時水度，電度，燃氣度及房屋裝修。

　　二、本次租賃期限為月，即自__年__月__日起至__年__月__日止，租賃期滿乙方應無條件交回房屋。

　　三、經商定租金為每月__元，租金按每月付一次款，籤合同日先付首次租金元整。第二次付款提前天付清，即付房租日期為__年__月__日是（以後依次類推）。

　　四、為保證乙方在租賃期內按期支付水、電、有線、物業等費用，並考慮到甲方投入的裝修設施等因素，由乙方在本合同簽訂日支付甲方使用保證金__元，待租期滿雙方結清帳務後，有甲方退回給乙方，不計利息。

　　五、①甲方保證房權清楚，租期內如發生產權、債務糾紛，影響本合同履行而給乙方造成損失的，由甲方負責補償；②因非乙方原因而產生的房屋破損及設施損耗有甲方負責維修；③甲方有按期收取房租的權利，在乙方拖欠房租或水、電等費用10天以上，甲方有權收回房屋，保證金不予返還。

　　六、①乙方租期內應愛護房屋裝修、設施，如有損壞按價賠償；②租期內水、電（物業每月元）、（有線每月元）（網路每月元）等費用由使用方（乙方）承擔；③乙方必須遵紀守法，未經甲方同意不得改變房屋結構和轉租、轉借、抵押、出租房屋，不得用房屋進行非法活動，不得影響鄰里關係。否則，甲方有權終止合同，收回房屋甲方所有，甲方所收款項不予返還。④如需續租，乙方應提前30天通知甲方，雙方同意後另籤續租合同。⑤如不續租，也未通知甲方而自行鎖門離去，甲方有權入室清理，乙方遺留物品不受保護。

　　七、①違約責任：②本合同生效後，如甲方中途違約，應賠償乙方一個月房租；如乙方中途違約，應賠償甲方一個月房租，違約金從保護金中扣除。

　　八、本合同一式叄份，在三方簽字或蓋章後生效。甲、乙、丙三方各執一份。

　　九、合同簽字生效後，丙方合法收取中介服務費，如有變動，中介費不予退回。由違約方承擔賠償責任。

　　甲方提供的設施：：電視臺，空調臺，冰箱臺，洗衣機臺，熱水器臺，餐桌張，椅子把，沙發套，床墊張，備註：

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　丙方：_________

　　身份證號：_________

　　代理人：_________

　　電話：_________

　　簽字日期：__年__月__日