工傷賠償申請書範本

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　　工傷賠償申請書範本1

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市xx區**公司職工，住xx市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：xx市******有限責任公司

　　地址：xx市xx區***街道***號

　　法定代表人：李**　　職務：董事長

　　電話：********　　郵編：1000**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的'合法權益。

　　此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份