人感染h7n9禽流感診療方案
人感染h7n9禽流感診療方案
在人感染H7N9禽流感(以下簡稱H7N9)疫情高發季節，為有效應對H7N9疫情，做好H7N9醫療救治有關工作，切實保障人民群眾健康安全，國家制定了人感染h7n9禽流感診療方案，一起來看看。
人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)
人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重症肺炎病例常併發急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合徵(MODS)，甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重症病例救治，中西醫並重，是有效防控、提高治癒率、降低病死率的關鍵。
我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分佈，相互之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特徵沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特徵和既往流行類似。
一、病原學
流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H)和神經氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型(H1～H18)和11個N亞型(N1～N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。
H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源於H7N3，編碼NA的基因來源於H7N9，其6個內部基因來自於兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易於傳播且難以發現，增加了人感染的機會。
禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至value="65" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">65℃ 30分鐘或value="100" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">100℃ 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在value="4" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二、流行病學
(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病，尚無持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發生。
(二)傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排洩物而獲得感染;或透過接觸病毒汙染的環境感染。
(三)高危人群。在發病前10天內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。
三、發病機制和病理
人類上呼吸道組織和氣管主要分佈有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體);人類肺組織分佈有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續複製，重症病例病毒核酸陽性可持續3周以上。
H7N9禽流感病毒感染人體後，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6, IL-8)等，導致全身炎症反應，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎症改變，肺出血、瀰漫性肺泡損傷和透明膜形成等。
四、臨床表現
潛伏期多為7天以內，也可長達10天。
(一)症狀、體徵。
肺炎為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉痠痛、腹瀉或嘔吐等症狀。重症患者病情發展迅速，多在發病3～7天出現重症肺炎，體溫大多持續在value="39" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。
少數患者可為輕症，僅表現為發熱伴上呼吸道感染症狀。
(二)實驗室檢查。
1.血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重症患者淋巴細胞、血小板減少。
2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。
3.病原學及相關檢測。採集呼吸道標本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高於上呼吸道標本。標本留取後應及時送檢。
(1)核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重症病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。
(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應儘快送檢呼吸道標本檢測核酸。
(3)病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。
(4)血清學檢測:動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
(三)胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重症患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合併少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分佈廣泛。
(四)預後。人感染H7N9禽流感重症患者預後差。影響預後的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、併發症等。
五、診斷與鑑別診斷
(一)診斷。
1.流行病學史。發病前10天內，有接觸禽類及其分泌物、排洩物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。
2.診斷標準。
(1)疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現，尚無病原學檢測結果。
(2)確診病例:有上述臨床表現和病原學檢測陽性。
(3)重症病例：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重症病例。
主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療;②膿毒性休克經積極液體復甦後仍需要血管活性藥物治療。
次要標準：①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);③ 多肺葉浸潤;④意識障礙和(或)定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥ 收縮壓<90 mmHg需要積極的`液體復甦。
3.易發展為重症的危險因素。
(1)年齡≥65歲。
(2)合併嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。
(3)發病後持續高熱(T≥value="39" hasspace="False" negative="False" numbertype="1" tcsc="0" w:st="on">39℃)。
(4)淋巴細胞計數持續降低。
(5)CRP、LDH及CK持續增高。
(6)胸部影像學提示肺炎快速進展。
(二)鑑別診斷。
主要依靠病原學鑑別診斷。
六、治療
(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應儘早隔離治療。
(二)對症治療。根據患者缺氧程度可採用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。
(三)抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應儘早應用抗流感病毒藥物。
1.抗病毒藥物使用原則。
(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。
(2)抗病毒藥物應儘早使用，無需等待病原學檢測結果。
2.抗病毒藥物。