慢性病管理培訓方案範文

　　為了確保工作或事情順利進行，時常需要預先制定方案，方案的內容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預期的效果和意義。那麼問題來了，方案應該怎麼寫？下面是小編幫大家整理的慢性病管理培訓方案範文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　慢性病管理培訓方案篇1

　　隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）已成為危害人們健康的殺手，它具有發病率高、病程長、病變隱匿、併發症多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質量和生命安全，成為社會沉重的負擔。為貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》、《中國慢性病防治工作規劃（20xx—20xx年）》，預防慢性病的長期危害，防止嚴重的併發症，特制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　以“十二五”規劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫改的重要內容，採取有力有效措施，儘快遏制慢性病高發態勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務物件，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，透過“醫聯體”活動開展為載體，提高我院醫務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社群、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結合。

　　二、目標

　　慢性病管理的最終目標不是治癒疾病（因為很多慢性疾病是無法治癒的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，獨立生活，迴歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會衛生資源。為我院贏得更好的社會效益，發揮醫院公益性。

　　三、組織領導

　　成立20xx年“慢性病管理”實施領導小組

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　領導小組下設安全月活動指揮辦公室，設在護理部，主任由施聖暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。

　　五、活動內容和安排

　　（一）宣傳發動階段：7月10日—7月20日

　　1、召開全院護理人員會議，宣佈《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。

　　2、醫院網站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實施方案》。

　　3、各科室認真學習並領會實施方案。

　　（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日

　　影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。根據科室申報表，首先考慮在有以上相關疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。

　　（三）實施階段：8月1日—9月30日

　　1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領導下，醫護合作，制定切實可行的實施方案。

　　2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便於住院期間實施慢病管理措施和出院後隨訪追蹤管理。

　　3、按時隨訪，並填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，併發症多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，瞭解患者症狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，瞭解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。

　　4、對基層醫療機構進行培訓。慢性病患者出院後，更多的服務是在基層醫院和社群診所。基層醫療衛生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。試點科室要為基層衛生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心資訊，並指導基層醫療機構開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

　　5、試點科室及時對本科室醫護人員進行慢病管理相關知識培訓，逐步實現慢性病的規範化診治和康復。嚴格遵照衛生行政部門制定的診療技術規範和指南，完善專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規範化診斷、治療和康復的`同時，要加強對患者及家屬的諮詢指導和科普宣傳。

　　6、慢性病管理試點科室，注重開展社群調查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

　　（四）總結推廣階段：10月1日—12月30日

　　1、總結階段：

　　試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開全體護士長會議，進行經驗交流。

　　2、推廣階段：

　　將試點科室好的經驗、做法彙總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，並加強與各部門及兄弟醫院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規範治療等適宜技術。

　　六、保障措施

　　（一）加強組織領導，推進方案實施。

　　在開展慢性病管理的過程中，領導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施，大力加強醫護人員動員，努力形成醫院與社群防治工作合力。

　　（二）履行部門職責，落實綜合措施。

　　加強部門間協調溝通，建立慢性病防治工作聯席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監督的工作機制，協調解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。

　　慢性病管理培訓方案篇2

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社群，慢性病的社群預防是慢性病防治最有效的手段，社群慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。各社群衛生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社群衛生服務中心（站）的考核目標，創造支援性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據**市**區慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網路直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

　　4、以社群衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，社群衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率大於40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標

　　1、發現並至少登記高血壓患者100名；

　　2、對至少20名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發現並至少登記高危人群20名；

　　4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；

　　5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　四、糖尿病工作目標

　　1、發現並至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%；

　　3、發現並登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

　　五、實施計劃

　　建立慢病網路直報系統和工作制度；對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　（一）利用現有的網路直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網路直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

　　（二）高血壓、糖尿病的管理

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網路所報告的屬於本社群的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有資訊錄入相關的資料庫，進行微機化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社群高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社群衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社群糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回社群衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

　　（三）高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，透過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，透過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　（四）社群一般人群的健康促進

　　根據社群人群的健康需求，在社群廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　１、在社群建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，透過居委會、醫療站點等發放給社群人群。

　　２、在社群每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　３、利用社群居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　４、在社群開展免費測血壓、血糖活動。

　　六、培訓