醫療質量與安全管理方案8篇

　　為保證事情或工作高起點、高質量、高水平開展，通常需要提前準備好一份方案，方案指的是為某一次行動所制定的計劃類文書。怎樣寫方案才更能起到其作用呢？以下是小編精心整理的醫療質量與安全管理方案，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫療質量與安全管理方案1

　　為認真貫徹黨的十八屆五中全會精神，深入推進《改善醫療服務行動計劃》的全面落實，進一步改善服務態度，提高服務質量，提升醫療技術水平，全面完成“一個目標、兩個重點、八項建設”工作任務，醫院研究決定，從現在開始，在全院開展醫療服務質量提升年活動。具體方案如下：

　　一、活動目標

　　以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，以打造“三優服務”為追求目標，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規範服務行為、最佳化服務流程，突出學科建設，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。

　　二、活動範圍

　　各科室、各崗位及全體員工。

　　三、活動內容

　　（一）全面提升醫療服務質量

　　1、狠抓質控核心制度落實

　　提高質控質量。每月兩次對醫療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環節“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環節。使每一個質量管理記錄本、關鍵環節、問題都能追溯到責任人，有的放矢。

　　2、強化病案管理

　　加強病案知識培訓。組織醫務人員系統學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書寫問題醫師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。

　　3.加強患者入出院指導和隨訪

　　強化患者入出院指引和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統，紮實做好患者一級隨訪工作；拓展“院後服務”。在電話隨訪的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門複查、用藥、康復指導等服務；積極接待和處理投訴。公開醫療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。

　　4、延伸多學科會診

　　加強會診中心建設。依託省腫瘤醫院淄博分院優勢，加強由省腫瘤醫院專家主持的腫瘤多學科會診中心建設。延伸會診範圍。將多學科會診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最最佳化個體化診療方案。

　　（二）持續提高護理服務質量

　　1、開展體驗式服務

　　加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務模式，在所有病房開展優質護理服務；積極倡導親情化服務、無鈴聲服務。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁；和諧護患關係。切實做好對患者的全面準確評估、病情觀察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質量。

　　2、提高護理質量

　　開展品管圈質量改善活動。落實規範要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優質護理服務長效機制建設。強化支援保障系統建設，減輕臨床一線護士負擔，把時間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進行滿意度調查，不斷改善服務態度，提高服務質量，達到病人滿意。

　　3、加強培訓考核力度

　　加強人文知識學習。強化護理文化建設，製作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優質護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務明星評選活動，在科室設立榮譽榜，營造人人爭做服務明星的氛圍；提升護士職業素養。規範護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規範》學習，觀看護士基礎服務禮儀影片資料。

　　（三）切實改善門診醫技服務質量

　　1、最佳化就醫流程

　　簡化就醫環節。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實現門診服務無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學規劃門診佈局；減少患者等候時間。實行錯時服務、互補服務，縮短患者等候檢查、出報告時間。

　　2、提升服務質量

　　選派高年資醫師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業務水平。加強外出學習及科內培訓質量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務。所有視窗科室對患者實行文明用語、微笑服務。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。

　　3、強化導醫服務

　　提升服務層次。對導醫溝通技巧、業務知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓；改善服務措施。實行站立式、走動式服務，變被動回答為主動介紹、引導，分診到位；改進服務態度。透過調查問卷、專題會，定期徵求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進工作。

　　（四）理順拓寬行政職能科室服務渠道

　　1、提高工作效率

　　增強工作時效性。對醫院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強工作主動性。變臨床、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯，為一線提供優質、高效和快捷的服務。

　　2、加強溝通交流

　　暢通臨床醫技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每週至少1次深入掛包科室調查瞭解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協作，分工不分家，共同完成好工作。

　　3、提升管理水平

　　提高人員素質。強化管理知識、專業知識、醫德醫風、傳統文化等相關知識培訓，增強服務能力；強化服務管理。落實崗位職責，將管理寓於服務之中，改進管理措施，注重服務質量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫技科室對職能科室進行評價，結果與績效掛鉤。

　　4、創造便捷就醫環境

　　強化基礎設施建設，改善就醫環境。加快門診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環境。開展惠民服務。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長；完善各類標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫。

　　5、提升後勤保障服務質量

　　建立綜合排程保障體系。透過網路、電話、人員銜接，確保24小時應急服務。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質量，提升服務品質。加強巡檢。主動服務，做到叫修與預防維修相結合。探索後勤資訊化管理。暢通訊息溝通渠道，使資料收集更快捷，提升後勤管理執行保障能力，提高服務質量與工作效率。確保裝置安全正常執行。做好裝置驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全執行檔案。

　　四、活動步驟

　　每個階段不分時間，各項工作穿插進行。

　　（一）宣傳動員階段。（20xx年3月17日至4月1日）

　　制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。

　　（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）

　　各科室找出服務的不足，制定服務標準和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結合自身實際，創新思維，高點定位，圍繞服務、技術、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。

　　（三）考核督導階段。（20xx年6月1日至12月31日）

　　由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務部進行徵求意見，並將分數與每月績效相結合。

　　（四）總結表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）

　　各科室對活動開展情況進行總結，在此基礎上，醫院將對整個活動開展情況進行評價，總結經驗，建立服務提升的長效機制。對在活動中表現突出的先進科室（崗位）先進個人給予表彰獎勵。

　　五、活動要求

　　（一）加強領導，明確責任。為保證活動順利開展，成立醫療質量提升年活動領導小組，負責對活動指導、協調工作，各組成員要認真履行責任，推進各項工作的完成與落實。

　　（二）統一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開展服務提升年活動的重要意義，統一思想認識，以積極的態度投入到活動之中。透過開展活動，形成人人講優質服務、處處抓優質服務、事事出優質服務的良好氛圍，使服務速度更快、服務水平更高、服務質量更優。

　　（三）精心組織，周密安排。科室負責人作為開展活動的主要責任人，切實做好組織協調工作。服務提升年活動與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組彙報工作亮點。

　　（四）及時總結，不斷完善。在開展活動中，各科室要認真總結各自的做法和經驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發揮先進典型的示範和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動紮實有效地開展，確保服務提升年活動取得實效。

醫療質量與安全管理方案2

　　醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、實施依據：

　　1、衛生部《醫院管理評價指南（20xx年版）》

　　2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》

　　3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

　　4、上級醫政管理部門管理檔案要求

　　二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

　　1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網路，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。

　　2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析並督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、

　　有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

　　3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

　　三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。

　　牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

　　四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。

　　職能部門制定並組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急症處理、重患搶救、復甦技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

　　五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善並實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。

　　建立健全醫療技術風險防範、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防範預案和處理程式，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防範措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

　　六、加強重點部門及重點崗位的管理。

　　各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液淨化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制

　　十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查詢醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

　　七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術准入規定，嚴格醫療技術和人員資質准入、分級管理和監督評價管理。

　　建立醫療技術風險預警機制，完善並實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

　　八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規範臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證並持續改進醫療質量。

　　九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，最佳化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關係，維護患者利益，實現醫療服務規範化、人性化。

　　十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，並在實施過程中不斷完善。

醫療質量與安全管理方案3

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。

　　（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

　　醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

　　1、醫療質量與安全管理委員會職責

　　（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

　　（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。

　　（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，並提出改進意見。

　　（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

　　（5）制訂醫院新技術、新方法准入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的准入。

　　（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應迴避）及整改意見。

　　（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，並檢查其落實情況。

　　（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

　　2、醫務處質量控制辦公室職責

　　（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會彙報。

　　（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

　　（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

　　（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

　　科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

　　（三）醫務人員自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

　　三、醫療質量與安全管理內容

　　（一）基礎醫療質量與安全管理

　　基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療裝置、業務技術、藥品供應、後勤保障、資訊方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

　　制度建設：建立健全

　　（1）工作制度、崗位職責；

　　（2）診療規範、操作技術常規；

　　（3）醫療流程；

　　（4）醫療質量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設定科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

　　3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、裝置科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

　　4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

　　（二）環節質量與安全管理：

　　醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格後校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務物件是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重後果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

　　2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重症監護病房、內鏡室、血液淨化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

　　3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

　　（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

　　（2）抓好查對工作。

　　（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

　　（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　　（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、裝置、急救藥品等情況隨時抽查。

　　（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　（7）做好病歷書寫和管理，及時、規範、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善儲存，歸檔病例不得修改、返回。

　　（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作並做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

　　（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

　　（10）持證上崗，嚴格執業准入。

　　（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

　　（12）在醫療程序中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對後糾正，嚴禁由病人跑路。

　　（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　　（三）終末醫療質量與安全管理：

　　1、單病種與臨床路徑管理：

　　（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。

　　（2）規範診療方案。

　　（3）制定治癒好轉率、死亡率、平均醫療費用。

　　（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規範，治癒好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，並督促整改。

　　2、質量指標管理:作為重點考核內容。

　　四、醫療質量控制目標

　　（一）臨床醫療

　　1、病床使用率≥90

　　2、病床週轉次數≥25次/年

　　3、平均住院日≤12天

　　4、入院病人三日確診率≥90%

　　5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

　　6、入出院診斷符合率≥95

　　7、手術前後診斷符合率≥95

　　8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

醫療質量與安全管理方案4

　　為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關於《安康市醫療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。

　　一、工作目標

　　利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防範能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。

　　二、工作內容

　　（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療裝置設施、醫療技術准入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。

　　（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。

　　（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量裝置管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支援各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。

　　（四）進一步加強醫療質量管理資訊化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案資訊、藥事管理質量監管網路平臺建設，實現醫療質量指標及關鍵資料的實時抓取、網路報告和預警，並將質量監管貫穿整個醫療過程。

　　（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。

　　三、重點工作

　　（一）範醫療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。

　　2、認真貫徹執行各種規範、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，並確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。

　　3、加強重點環節質量控制。加強對急危重症患者的管理，提高急危重症患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格准入，嚴格對高新技術的准入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

　　4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示範病房”建立活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重症病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重症患者的護理管理，提高急危重症患者搶救成功率。

　　5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和範圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等許可權。要規範臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重症等高危病人或高風險服務要重點管控。

　　6、強化醫療質量（安全）不良事件資訊收集、記錄、分析、報告相關制度，並作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷資訊保安保障。

　　7、開展專項活動。一開展以衛生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。二每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋資訊，督促落實整改。

　　（二）做好環節控制、降低醫院感染髮生

　　1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規範。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新專案引進、供應室外包、基建佈局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。

　　2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重症醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。

　　3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作範圍大、過程較複雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時採取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播

　　（三）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。

　　檢驗科建立完善臨床檢驗專案目錄及管理制度，並將臨床檢驗專案納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，並參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

　　（四）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，並透過資訊化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。

　　四、行動步驟

　　（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　　（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量環（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。

　　（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規範醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。

　　五、組織領導

　　為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：

　　組長：xx

　　副組長：xx

　　成員：xx

　　下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。

　　六、工作要求

　　（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，並定期向縣衛生局書面報告活動開展情況。

　　（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，並在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規範化的常態管理軌道。

　　（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA迴圈持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。

醫療質量與安全管理方案5

　　為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發展觀，促進醫院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫院管理，改善服務態度，規範醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據全國衛生工作會議精神，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年（以下簡稱“醫院管理年”）活動，以推進醫院管理的科學化、規範化和標準化建設。

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關係放在第一位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學管理的長效機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

　　二、活動範圍

　　全國各級各類公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動，同時，指導各類民營醫療機構參加“醫院管理年”活動。

　　三、工作目標和重點要求

　　（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

　　重點要求：

　　1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規範、常規，做到依法執業，行為規範。

　　2、健全並落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、技術准入制度等。

　　3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。

　　4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

　　5、加強急診科（室）能力建設，做到專業設定、人員配備合理，搶救裝置設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重症患者搶救成功率。

　　6、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。

　　7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自採自供血液。

　　8、規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

　　9、醫院領導定期專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作。

　　（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

　　重點要求：

　　1、最佳化流程，簡化環節，佈局合理並增加服務視窗，縮短病人等候時間。

　　2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診諮詢臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。

　　3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展預約掛號服務。

　　4、提供私密性良好的診療環境。

　　（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關係，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。

　　重點要求：

　　1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

　　2、服務態度良好，服務用語規範，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

　　3、建立、完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，並使用通俗易懂的語言。

　　4、建立、完善病人投訴處理制度，公佈投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。

　　5、定期收集病人對醫院服務中的意見，並及時改進。

　　（四）加強財務管理、依法規範經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

　　重點要求：

　　1、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。

　　2、建立規範的經濟活動決策機制和程式，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大專案集體討論後按規定程式報批，分清級次，責任到人。

　　3、加強藥品、材料、裝置等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

　　4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。

　　（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。

　　重點要求：

　　1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費專案，嚴禁分解專案、比照專案收費和重複收費。

　　2、向社會公開收費專案和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。

　　3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。

　　4、及時向社會公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。

　　（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。

　　重點要求：

　　1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，並在醫務人員中開展評優、學習活動。

　　2、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠於職守、愛崗敬業、樂於奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，並與執業醫師考核、護士執業證書再次註冊相結合。

　　3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療裝置、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

　　4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。

　　5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

　　6、嚴禁釋出虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。

　　對違反上述規定者，衛生行政部門和醫院要堅決追查嚴肅處理。

　　四、實施步驟

　　（一）動員部署階段（20xx年4月）

　　完成“醫院管理年”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作：

　　1、下發本方案，對“醫院管理年”活動進行全面部署；同時下發《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》，作為衛生、中醫行政部門加強醫院管理和評價工作的依據。

　　2、召開全國醫院管理工作會議，對開展“醫院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。

　　（二）組織實施階段（20xx年5月-12月）

　　1、醫院自查與改進工作。醫院要以貫徹方案為重點，根據“醫院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》、《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，要結合醫院實際，提出各項改進措施，並狠抓落實。醫院在自查與改進工作階段，要注重發揮醫務人員的積極性和創造性，學習先進做法和經驗，透過自查和改進工作，逐步實現“醫院管理年”活動目標。

　　2、省級衛生、中醫行政部門按照職能進行指導、評價和監督檢查。在醫院全面自查和改進工作的基礎上，省級衛生、中醫行政部門要對醫院開展“醫院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監督檢查。衛生、中醫行政部門要注意收集和總結“醫院管理年”活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛生、中醫行政部門要建立、完善資訊公示制度，定期將社會關注的`醫院服務資訊向社會公示。

　　各省級衛生、中醫行政部門要將本省開展“醫院管理年”活動的進展情況和檢查結果分別上報衛生部和國家中醫藥管理局。

　　3、衛生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衛生、中醫行政部門指導、評價、監督檢查的基礎上，衛生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，並通報抽查結果。

　　（三）總結階段（20xx年1-3月）

　　召開全國醫院管理經驗交流會議，交流各地開展“醫院管理年”活動，加強醫院制度建設，提高醫療質量，保證醫療安全，改進醫療服務的經驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫院管理深入開展的有關工作。

　　五、工作要求

　　（一）提高認識，加強領導。開展“醫院管理年”活動是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學發展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫院領導班子建設，明確院長為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模範作用，堅持先進性教育和“醫院管理年”活動兩不誤，兩促進。

　　（二）地方負責，分級指導。省級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要充分發揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，並負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衛生、中醫行政部門重點負責三級醫院的“醫院管理年”活動，市、縣（區）級衛生、中醫行政部門分別負責二級和一級醫院的“醫院管理年”活動。省級衛生、中醫行政部門要加強對下級衛生、中醫行政部門工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動中充分發揮中介組織作用。衛生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動進行總體部署、指導並進行必要的檢查。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門組織的“醫院管理年”活動；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門組織的“醫院管理年”活動。

　　（三）突出重點，結合實際。本方案提出的重點要求是對醫院在“醫院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫院要結合實際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫院管理評價指南（試行）》和《中醫醫院管理評價指南（試行）》的落實，儘可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛生和中醫行政部門不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專科醫院的檢查指導，促進醫院管理水平的整體提高。

　　（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質量、注重安全的.輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開闢專欄或專版充分報道，衛生部和國家中醫藥管理局分別在各自網站開闢專欄，對“醫院管理年”活動進行動態報導和評論。衛生部和國家中醫藥管理局定期協調中央各主要媒體報導各地開展“醫院管理年”活動的動態資訊，交流各地在“醫院管理年”活動中的做法和經驗。

　　（五）發現問題，嚴肅處理。各級衛生、中醫行政部門在“醫院管理年”活動中要加強對醫療機構和醫務人員的監督管理，對發現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，並予以通報和曝光。

　　（六）總結經驗，鞏固成果。“醫院管理年”活動結束後，各級衛生、中醫行政部門和各級各類醫院要對全年工作進行認真總結，省級衛生行政部門可組織開展醫院間的'橫向交流，醫院要進行自身改進情況的總結，建立機制，健全制度，為今後繼續加強醫院管理奠定基礎。

醫療質量與安全管理方案6

　　為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規範醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合實際，制定本《方案》。

　　一、工作目標

　　按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

　　二、機構設定

　　醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。

　　三、人員配置

　　醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、資訊、後勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

　　科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，並負責醫療質量具體管理工作。

　　四、工作職責

　　（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：

　　1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度並組織實施。

　　2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期釋出本機構質量管理資訊。

　　3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案並組織實施。

　　4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度並組織實施。

　　5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規範的培訓制度，制訂培訓計劃並監督實施。

　　6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

　　（二）科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

　　醫療質量管理工作小組主要職責是：

　　1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規範性檔案和本科室醫療質量管理制度。

　　2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

　　3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

　　4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施並組織實施。

　　5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規範、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

　　6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關資訊。

　　五、制定質控監測指標

　　（一）醫院執行評價指標（質量與安全目標）

　　效率指標：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(婦產科80%）。

　　醫療質量指標：

　　1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

　　2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。

　　3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）。

　　4、門診病歷合格率≥95%。

　　5、醫囑、處方合格率≥95%。

　　6、出院病歷7日歸檔率100％。

　　7、法定傳染病報告率100％。

　　8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率100%。

　　10、出院患者隨訪率100%。

　　11、院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘。

　　12、麻醉術前、術後訪視率100%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、產後出血率＜5%。

　　15、圍產兒死亡率＜15%。

　　16、嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％。

　　17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　18、實行醫師首診負責制率100％。

　　醫技指標：

　　1、CT檢查陽性率≥60%（B）。

　　2、大型X光機檢查陽性率≥50％。

　　3、危急值報告率100%。

　　臨床路徑與單病種管理：

　　1、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低於≥80%。

　　2、入組後完成率≥70%。

　　3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。

　　4、非計劃再次手術比例下降或合理。

　　5、住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求。

　　重症醫學：

　　1、重症監護患者入住、出科符合標準≥90％。

　　2、符合“危重程度評分”的.重症標準達30%。

　　臨床用血管理：

　　1、開展成分輸血比例≥90％。

　　2、輸血申請單稽核率100%。

　　麻醉科、手術室：

　　1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。

　　3、麻醉知情同意書籤署規範，內容完整，合格率100%。

　　4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100%。

　　5、麻醉師參加手術安全核查並簽字達100%。

　　6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規範，合格率100%。

　　7、麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程式麻醉醫師知曉率100%。

　　8、麻醉醫師對過程意外與併發症處理規範和流程的知曉率100%。

　　9、手術裝置、器械保養合格率100%。

　　10、手術知情同意書籤署規範、內容完整，合格率100%。

　　11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

　　12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

　　13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。

　　14、術前準備制度落實，執行率≥95%。

　　15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。

　　2、X線報告單質量合格率100％。

　　3、有醫學影像診斷與手術後符合率統計與分析，符合率≥90%。

　　4、裝置執行完好率在95%以上。

　　5、X線片保管達標100％。

　　6、發報告及時率100％。

　　7、患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”專案及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　9、大型X線裝置檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。

　　功能檢查科：

　　1、檢查單報告合格率100％。

　　2、發報告及時率100％。

　　3、相關人員知曉本部門“危急值”專案及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　檢驗科：

　　1、所有開展專案均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

　　2、檢驗報告格式規範、統一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查專案≤2個小時出報告；臨檢專案≤30分鐘。

　　4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

　　（生化、免疫常規專案≤1個工作日出報告；微生物常規專案≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查專案出具報告不超過2周時間。）

　　5、報告單稽核率100%。

　　6、儀器裝置規範操作合格率≥95%。

　　7、POCT專案比對≥95%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”專案及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　輸血科：

　　1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。

　　2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

　　3、血液有效期內使用率為100%。

　　4、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

　　5、各種血液管理合格率100%。

　　6、發血及時率100％。

　　7、臨床輸血記錄合格率和儲存完整率為100%。

　　8、受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。

　　9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。

　　10、輸血治療知情同意書籤署率100%。

　　急診科：

　　1、危重病人搶救成功率≥80％。

　　2、門診處方合格率≥95％。

　　3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。

　　4、申請單書寫合格率≥90%。

　　5、實行醫師首診負責制率100％。

　　6、法定傳染病報告率100%。

　　7、急診留觀時間≤72小時。

　　8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。

　　9、急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）專科會診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

　　10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

　　11、搶救物品完好率100%。

　　12、急診人員裝置操作與技能考核合格率≥95%。

　　13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

　　14、急救人員裝置操作與技能考核合格率大於≥85%。

　　藥劑科：

　　1、處方正確執行核對程式≥95%。

　　2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：

　　（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

　　（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

　　（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

　　（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

　　3、處方藥品通用名使用率達≥95%。

　　4、不合理處方≤1%。

　　5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

　　6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於80%。

　　7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於50%。

　　醫務科：

　　1、每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100%。

　　2、每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100%。

　　3、新技術准入論證、審批、監管率100%。

　　4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

　　康復科：

　　1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

　　2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

　　2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院後，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%。

　　2、“住院病歷首頁”各項資訊的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

　　3、出院小結≥95%符合規範。

　　4、上級醫師對診療方案核准率≥95%。

　　5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

　　7、年度住院病案總檢查數佔總住院病案數≥70%。

　　六、醫療質量保障

　　1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神聖職責。

　　2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規範、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規範臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

　　3、醫院應當按照核准登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質，醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

　　醫院應當按照有關法律法規、規範、標準要求，使用經批准的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

　　醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關於醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

　　4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規範、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

　　6、醫院應當完善門急診管理制度，規範門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，最佳化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，並把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

　　7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

　　8、醫院應當加強病歷質量管理，建立並實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

　　9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，並對患者的隱私保密。

　　七、工作要求

　　（一）提高思想意識，加強組織領導。

　　全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

　　（二）加強質控管理、促進醫療質量改進。

　　各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。採取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。

醫療質量與安全管理方案7

　　醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處於質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩並肩，為醫院的事業發展再創佳績。為切實加強內涵建設，提高醫院制度化、規範化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　為實現“推進健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發展思路，以建立三級中醫醫院為動力，以內涵建設為核心，以“學科建設暨服務質量提升年”活動為抓手，統籌協調推進學科建設，不斷最佳化和提升服務能力，努力建設一支醫德好、技術精、服務優的醫療隊伍。透過建立與達標活動，全面提高醫療技術水平、管理水平和服務水平，實現醫院跨越式發展。

　　二、目標任務

　　“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實施細則(20xx年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，透過三級醫院的建立和達標過程，實現醫院管理制度化、規範化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。

　　三、組織保障

　　(一)建立組織：建立工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，醫院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

　　職責：負責收集各科室在建立工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;彙總各科室建立工作資訊和資料準備情況，並以書面形式向工作小組彙報;定期查閱各臨床醫技科室和職能部門的建立資料是否完整，指導完善建立工作資料臺帳;定期向工作小組彙報建立工作進展情況;做好正式評審前的申報、彙報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。

　　(二)建立實施：全院各科室要根據醫院建立工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行佈置、落實;加大督促指導、檢查考核力度，做好建立任務分解以及建立計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。

　　(三)分工落實：全院各科室在醫院建立領導小組的統一部署下，成立建立工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室建立計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

　　(四)表率作用：醫院黨群團組織要在建立工作中起到模範帶頭作用，凝心聚力，群策群力，為建立三級中醫醫院作出應有的貢獻。

　　四、工作步驟

　　(一)宣傳發動階段(20xx年1月-3月)

　　1、醫院召開全院動員大會，統一思想認識，佈置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，紮紮實實地做好各項前期準備工作，使全院幹部職工深刻認識到，創三級中醫醫院關係著醫院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與建立的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到建立活動中。

　　2、將“學科建設暨服務質量提升年”活動與建立三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院建立實施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實際情況，制定建立工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學習《實施細則》及醫院實施方案，做好層層宣傳發動，進一步提高認識，增強信心。

　　3、宣傳科要根據階段性的建立工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造建立氛圍。

　　4、對照《實施細則》和核心指標，對目標任務和分值進行細化、分解，並落實到分管院長和責任科室、責任人。

　　5、建立工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。

　　6、各科室從現在開始應注意收集建立工作軟體資料，逐步完善創建臺帳。

　　(二)學習準備階段(20xx年4月-8月)

　　1、重點組織全院幹部、職工認真學習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

　　2、參觀學習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀取經，學習好的做法和工作經驗，加深對評審標準的進一步理解。

　　3、邀請上級醫院專家進行醫院分級管理相關知識培訓，指導我院的建立工作。

　　4、建立辦公室制定具體可操作的建立計劃和工作日程表，並按進度逐項實施。

　　5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯建立三級中醫醫院職工《應知應會》手冊，組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質量提升年”活動工作內涵，按時間節點完成工作計劃。

　　6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內容、醫院建立工作實施方案，梳理建立工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的建立工作。

　　7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》，佈置實施建立方案中各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，紮紮實實地做好工作。

　　(三)查詢問題階段(20xx年9月-12月)

　　1、責任領導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關標準和要求，以及“二甲”複審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的專案，要有專人負責，限期整改。需要院部解決的問題或專案，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門彙總，報建立辦公室。

　　2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標，認真梳理建立工作中存在的問題和困難，並形成書面報告。

　　3、建立領導小組、工作小組和建立辦召開會議，瞭解建立工作情況，以及需要醫院幫助和支援的工作。

　　4、建立辦公室負責督查、協調各科室建立工作的落實情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的彙編。

　　5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學科建設暨服務質量提升年”工作，開展自查，

　　6、建立領導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時召開會議研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。

　　(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)

　　主要工作內容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟體材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行建立工作應知應會考試考核。

　　1、主要任務

　　(1)對照《實施細則》和核心指標要求，初步完成各項建立工作任務。

　　(2)建立工作組瞭解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，並提出切實可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考核。

　　(3)全院各科室要加強培訓學習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，並自覺按照規範嚴格執行。

　　(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，並在做好本部門達標工作的基礎上，還要負責分管範圍內科室的專業達標工作，加強指導和支援，幫助解決實際困難，力爭每一個專案達標不失分、少失分。

　　2、具體措施

　　(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院幹部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務”的辦院宗旨，倡導“傳承、創新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成建立工作的各專案標任務。

　　(2)實施規範管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內涵質量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規範與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》。

　　(3)完善醫院三級質量控制組織機構並認真履行職責。各級質控組織要充分履職，認真開展質控活動，質量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進近程;充分發揮醫療質量、護理質量、醫療裝置、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質量管理的重點是充分發揮質控小組的作用，明確分工，落實職能，協助科主任把好質量關，確保內涵質量達到標準。

　　(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態管理模式。要以查詢缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。

　　(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協調，推進學科建設。中醫藥特色及優勢是我院發展的長期戰略，各科室各學科要以建立三級中醫醫院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學科的規劃、發展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，並落到實處。以加快推進醫院整體醫療水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

　　(6)強化培訓，提高整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規範化培訓工作。進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規範執業的意識和能力。

　　(7)開展優質服務和誠信、志願等服務，提高服務水平。全院幹部職工要以建立三級中醫醫院為契機，進一步轉變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續改進，努力為患者提供優質、高效、安全的人性化醫療服務。

　　(8)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級中醫醫院財務管理和資訊管理的要求;進一步加強住院環境、後勤配套實施的改造，完善後勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

　　3、工作要求

　　(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實。各科室、各專業無權放棄任何一個專案的分值。

　　(2)全院各科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規範化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政後勤部門保證為臨床提供優質的服務。

　　(3)各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

　　(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核及徒手心肺復甦要人人達標。

　　(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)

　　分成五個組對建立工作進行全面督導檢查。分組情況如下:

　　1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責內科系統建立工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　2、外科系統考評組：秦峰同志任組長，宋揚同志任副組長。負責外科系統建立工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　3、醫技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責醫技、藥械系統建立工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　4、護理系統考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責護理系統建立工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門建立工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　6、建立工作小組和辦公室彙總督導工作報告，並向領導小組彙報。

　　7、召開建立工作彙報會。建立領導小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結果彙報，研究分析建立工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。

醫療質量與安全管理方案8

　　一、目的

　　透過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷髮展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責許可權相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規範化，努力提高工作質量及效率。

　　透過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

　　三、健全質量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質量管理組織

　　醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防範與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質量監督考核體系

　　成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

　　⑴病歷書寫制度及規範

　　⑵危急重症搶救制度及首診責任制

　　⑶三級醫師負責制及查房制度

　　⑷術前討論及手術審批制度

　　⑸醫囑制度