關於深圳機場碼頭“8·21”起重傷害死亡事故的調查報告
關於深圳機場碼頭“8·21”起重傷害死亡事故的調查報告
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20xx年8月21日,航城街道深圳機場碼頭貨運區發生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發生後,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的要求,由區應急管理局牽頭,機場公安分局、市交通運輸局寶安管理局、寶安市場監管局、區總工會等部門有關人員參與,組成事故調查組,並邀請區監委派人參加,展開事故調查處理工作。現調查組對本起事故調查完畢,具體情況如下:
一、事故發生單位及相關概況
(一)事故發生單位概況
深圳前海龍海物流供應鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立於20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統一社會信用程式碼:91440300326702248J,公司型別:有限責任公司,住所:深圳市前海深港合作區前灣一路1號A棟201室,公司經營範圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。
(二)事故相關單位概況
深圳市機場港務有限公司(以下簡稱機場港務公司),該公司成立於1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經理:曾慶藝,公司統一社會信用程式碼:914403001922041467,公司型別:有限責任公司,住所:深圳市寶安區福永街道機場南路機場碼頭候船樓三層,公司經營範圍:碼頭管理等(客運、貨運、遊艇)。
(三)事故相關概況
1. 20xx年6月20日,機場港務公司透過招投標方式引進龍海物流公司,由龍海物流公司包乾深圳機場碼頭建材、木材類堆場堆存業務,雙方簽有《碼頭堆場堆存作業包乾協議》及《業務合作安全協議》,協議包乾使用範圍包括:堆場20000平方米、現有碼頭泊位1#一個、臨時兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機一臺及裝卸服務所需的10噸叉車兩臺。
2.涉事裝置概況:涉事裝置為MQ型港口門座式起重機,20xx年1月5日製造,裝置編號:47104403002010000471,裝置額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、迴轉速度1rpm、大車執行速度25m/min,裝置登記單位為深圳市機場(集團)有限公司,該裝置使用地點為深圳市機場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業包乾協議》配備給龍海物流公司使用。
二、事故經過及救援情況
(一)事故發生經過
20xx年8月21日8時許,龍海物流公司主管張雲韜安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機司機)來到深圳機場碼頭貨運區1號碼頭泊位進行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業,他們當天工作內容是要將貨船內的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負責駕駛門座式起重機,韋海勇負責訊號指揮,林炳軍、賀蘇堂在船艙內負責掛吊鉤(將起重機吊鉤勾進鋼卷內)。8時40分許,船艙內的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進鋼卷內後,韋海勇向陳軍打手勢示意可以起吊,陳軍將鋼卷(以下簡稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分後,因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導致涉事鋼捲髮生轉動,轉動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導致其胸部受傷。???
經查:
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特種裝置安全檢驗研究院提供的《門座式起重機定期檢驗報告》、《寶安機場碼頭起重傷害事故技術分析報告》結論:(1)涉事門座式起重機檢驗結論為合格;(2)涉事門座式起重機未見損壞。
3.事發時涉事工人的工作區域位於起重機吊臂半徑範圍內。
4.事發時賀蘇堂站立位置位於(船頭方向)船艙右上角,發生事故時賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背後與右側緊貼艙壁,左側緊鄰另一鋼卷,當涉事鋼卷轉動撞向賀蘇堂時,因所站立位置空間狹小導致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種裝置起重機械指揮證(專案代號Q3),不具備涉事吊裝作業訊號指揮知識及技能。
6.涉事起重機司機陳軍(具備門座式起重機司機證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機械安全規程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機械安全操作一般要求如下:d)司機應對自己直接控制的.操作負責。無論何時,當懷疑有不安全情況時,司機在起吊物品前應和管理人員協商”的規定。
7.龍海物流公司未安排專門人員對事故吊裝作業現場進行現場安全管理;事發時死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張雲韜安排未取得特種裝置起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位,其員工龍雄仔未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管。
(二)事故救援情況
事故發生後,陳軍立即將涉事捲鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內並大聲呼救。張雲韜趕到後立即報了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫院搶救,後其經搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑑定中心出具的《鑑定文書》(深公(司)鑑<法病>字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因為:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴重變形,心肺挫傷導致死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉寧縣人。
(二)事故造成直接經濟損失情況
事故共造成直接經濟損失人民幣117萬元。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起後仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導致被突然發生擺動的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導致涉事鋼卷突然發生擺動,擺動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種裝置起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進行涉事吊裝作業時未安排專門人員對作業現場進行現場安全管理。
2.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產管理職責不到位,未認真落實本單位安全生產教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除員工違章作業存在的生產安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張雲韜安排未取得特種裝置起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位,公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管。
(三)事故性質
調查組認為,本起事故是一起因作業人員違章冒險作業、公司及其負責人安全管理不到位而引發的生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見。
(一)事故責任單位
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進行涉事吊裝作業時未安排專門人員對作業現場進行現場安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十條的規定,應對本起事故負主要責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2.機場港務公司對龍海物流公司安全生產工作統一協調管理不到位,機場港務公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業現場進行監管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
(二)事故責任人
1.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產管理職責不到位,未認真落實本單位安全生產教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除員工違章作業存在的生產安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)項、第(五)項的規定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種裝置起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
3.涉事起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
4.龍海物流公司主管張雲韜安排未取得特種裝置起重機械指揮證工人韋海勇及未經過吊裝作業安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起後仍停留在船艙角落位置,導致被擺動的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,應對本起事故負直接責任。鑑於其已經死亡,建議免予追究其責任。
6.機場港務公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業現場未認真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。
六、防範和整改措施
(一)龍海物流公司應認真吸取本起事故的深刻教訓,加強安全生產管理工作,防止類似事故再次發生,並做到如下要求:
1.要進一步落實安全生產責任制,建立健全安全生產各項規章制度,制定和完善安全生產應急救援預案,並及時進行演練。
2.召開事故警示教育會,加強對員工安全教育和培訓,提高員工安全防範意識和安全操作技能,嚴格督促員工認真遵守安全生產規章制度與操作規程,杜絕違章指揮、強令冒險作業及違反操作規程的行為。
3.加大對作業現場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,並督促教育作業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。
4.公司主要負責人要認真履行安全管理職責,嚴格督促、檢查公司的安全生產工作,及時消除公司的生產安全隱患。
(二)機場港務公司應吸取本起事故的深刻教訓,進一步落實企業安全生產主體責任,防止類似事故再次發生,做到如下要求:
1.加強對生產經營活動的安全管理,嚴格審查承包人資質,不得將工程發包給不具備安全生產條件的公司或個人。
2.加強對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調和管理,並簽訂專門的安全生產管理協議。
3.加大對作業現場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,加強對施工單位管理,督促其嚴格遵守安全操作規程作業。