重症監護

[拼音]：gaowan zhongliu

[英文]：tumors of testis

較少見，多數為惡性。但在陰囊腫瘤中，以睪丸腫瘤最多，佔男性惡性腫瘤的1.44％，多發於15～35歲，嬰兒期以卵黃囊腫瘤最常見，50歲以上者多為精原細胞瘤。目前由於診斷及綜合化學治療的進步，死亡率已顯著降低，將近75％的患者可治癒。

睪丸腫瘤的病因不明。流行學調查，腫瘤的發生有種族差異，黑色人種中罕見。異位或未下降的睪丸，發生腫瘤的機會較正常睪丸高20～48倍。先天性生殖上皮發育異常可能與睪丸的下降不全及腫瘤的形成有關，在隱睪及對側睪丸中均可見到發育不全的組織。臨床上，單側隱睪患者，對側正常睪丸也易發生腫瘤。腮腺炎睪丸炎後萎縮的睪丸或睪丸發育異常者，易患腫瘤，這類患者行睪丸活檢時，可發現原位癌。作對側睪丸活檢時，亦偶見原位癌。腹內隱睪及雙側隱睪患者，腫瘤發病率較單側隱睪者高，10歲以後行睪丸復位術者，不能防止腫瘤的發生。

病理

睪丸腫瘤分為兩大類，一類從原始生殖細胞發展而來，稱為生殖細胞腫瘤。其中包括精原細胞瘤、胚胎癌、卵黃囊腫瘤、畸胎瘤、絨毛膜上皮癌等，佔睪丸腫瘤的90～95％。另一類從性索間質組織發生，為非生殖細胞瘤，較少見，包括有內分泌紊亂表現的睪丸間質細胞瘤及支援細胞瘤。

生殖細胞瘤由單純一種細胞組成，約40％的腫瘤為混合型，含有兩種或兩種以上的組織。腫瘤發生轉移時，在病理上與原發腫瘤不同，含有另一種或多種腫瘤組織成分。睪丸生殖細胞瘤又分為精原細胞瘤性生殖細胞瘤和非精原細胞瘤性生殖細胞瘤。

精原細胞瘤

最常見的睪丸腫瘤，多見於未降或異位睪丸，因白膜未被破壞，仍保有睪丸的輪廓，腫瘤切面灰白光滑，少有壞死，多沿淋巴轉移，腫瘤對放射線治療敏感，惡性較低。

胚胎癌

體積較小，由於侵犯白膜與附睪，常使睪丸變形，腫瘤呈灰紅色，有出血、壞死。細胞大，分化不良，排列呈上皮樣，惡性較高，易經血行和淋巴轉移。

卵黃囊腫瘤（內胚竇瘤）

多見於4歲以下幼兒，其組織結構類似鼠類胎盤的內胚竇，瘤體中可找到腎小球樣體，細胞排列呈疏鬆空網狀，細胞中可見多數伊紅圓形小滴，免疫細胞化學檢查證明該類小滴為甲胎蛋白。

絨毛膜上皮癌

很少見，僅佔腫瘤的1％，但局灶性病變常與其他腫瘤如胚胎癌及畸胎瘤等並存。腫瘤中含有滋養細胞層和合體細胞層，二者排列猶如胎盤的絨毛，此為診斷的重要依據。腫瘤易侵犯血管，引起出血、壞死。病人的早期症狀常為轉移癌引起的症狀，合體細胞能製造人絨毛膜促性腺激素(HCG)，臨床可借測定其β－單位(β-HCG)以瞭解腫瘤發展的情況。

畸胎瘤

多見於30歲壯年男子，瘤中含有3個胚層的組織結構，組織學形態雖屬良性，但連續切片常可於瘤體中發現胚胎癌微小病灶，近1/3患者於5年內發生轉移。畸胎瘤伴有胚胎癌成分的腫瘤稱畸胎癌，為常見的混合型睪丸瘤。

腫瘤的轉移

睪丸淋巴的解剖決定其淋巴轉移的途徑與外科手術範圍，睪丸淋巴與四周陰囊無交通，胚胎髮育時，睪丸從泌尿生殖脊第二腰椎水平下移至陰囊，故睪丸淋巴主要限於腎蒂與腹主動脈分叉處範圍內的腰淋巴結。右側睪丸淋巴主要引流至右精索靜脈進入下腔靜脈水平處的主動脈、腔靜脈間淋巴結，而左側者引流至左側腎蒂下方的主動脈前及主動脈旁淋巴結。部分腫瘤可向對側轉移，左側睪丸腫瘤向右轉移時，淋巴結多限於下腔靜脈外、腎蒂與右側精索靜脈進入下腔靜脈的範圍內，而右向左轉移時，引流則限於左側腎蒂與腸繫膜下動脈之間。其次腫瘤可向縱隔、左鎖骨上及肝、肺、髂骨等處轉移。絨毛膜上皮癌及卵黃囊腫瘤易經血行轉移，若腫瘤侵及精索及陰囊，則髂外和腹股溝淋巴結也可有轉移。

臨床表現和診斷

常見無痛性睪丸增大，少數病人可有疼痛。隱睪患者腹部或腹股溝處出現腫塊時，首先應想到異位睪丸發生腫瘤的可能，由於腫瘤分泌大量的HCG，患者乳房可增大並伴有乳頭色素沉著。體檢時，睪丸顯著增大、質硬、有沉重感，正常睪丸感覺消失，透光試驗陰性。少數患者睪丸腫瘤很小，睪丸形態正常，但已有遠處轉移，用B型超聲檢查方可發現睪丸內有腫瘤。凡陰囊內或腹股溝處腫物，為時較長，對抗生素治療無反應者，應提高警惕。體檢時應注意腹部及鎖骨上有無腫塊，可採用淋巴造影、腹部B型超聲及CT檢查、胸片、全肺斷層等，對轉移瘤的診斷準確率很高，同時藉助腫瘤標記物（瘤標）的檢查，對腫瘤的分期更為可靠。

腫瘤標記物

睪丸腫瘤可產生糖蛋白人絨毛膜促性腺激素及甲胎蛋白(AFP)，此類物質的測定對腫瘤的分期、治療及隨訪具有重要意義，故稱為瘤標。約90％的非精原細胞瘤患者，HCG與AFP增高，但40％的患者只分泌上述一種瘤標，故二者應同時測定。HCG輕度增高，偶可由體內過多的黃體生成素引起，黃體生成素與HCG在放射免疫測定中可有交叉反應。睪丸腫瘤化療後，睪丸功能低下，可促使黃體生成素增高，使瘤標測定為假陽性，必要時，應使用睪丸酮抑制黃體生成素後再予測定。理論上精原細胞瘤不產生HCG，若有升高(7～10％)，表明腫瘤內含有非精原細胞成分，應按非精原細胞瘤性生殖細胞瘤治療。睪丸腫瘤切除或化療後，體內瘤標若持續增高，說明體內有轉移或仍殘留有腫瘤。瘤標的測定亦可作為術後病人隨訪及對化療的監測，瘤標對腫瘤復發的預測一般較臨床症狀的出現早半年時間。早期腫瘤已行手術切除，而術後瘤標持續增高，即使臨床未發現腫瘤，也是進行化學治療的指徵。進行全程化療後，瘤標仍持續增高，說明腫瘤尚未徹底肅清，需繼續進行化學治療。 AFP胎兒時血清值高達3mg/ml，生後一週歲降至16ng/ml以下，半衰期為5天，肝及消化道腫瘤均可增高。HCG的正常值少於1ng/ml，半衰期為18小時，檢測時應予注意。

腫瘤的分期

分三期：Ⅰ期：腫瘤限於睪丸及其附件，睪丸切除後，瘤標恢復正常。Ⅱ期：腫瘤轉移至腹膜後淋巴結，睪丸切除後，瘤標不下降。

（1）腹膜後淋巴結清除後，病檢陰性，但術後瘤標恢復正常，表明淋巴結內有微轉移，病檢未能發現。

（2）腹膜後淋巴結病檢有轉移，術後瘤標恢復正常。若腹膜後淋巴結清除後，瘤標不下降，表明淋巴結未切淨，或已有遠處轉移。Ⅲ期:轉移超過腹膜後淋巴結，橫膈以上淋巴結或其他臟器有轉移。

治療

睪丸腫瘤一經診斷，應儘早經腹股溝將睪丸連同鞘膜整塊切除。手術時應阻斷精索防止腫瘤擴散，不要經陰囊探查、手術或穿刺，以免癌細胞侵及陰囊、隨陰囊淋巴轉移。然後根據睪丸病理，制定下一步治療方針。

精原細胞瘤

精原細胞瘤對放射治療非常敏感，Ⅰ、Ⅱ期患者均可採用放射治療。Ⅰ期患者於睪丸切除後行預防性放射治療，放射範圍上達胸11椎體，下至同側腹股溝，對主動脈旁及髂腹股溝淋巴結進行放射治療，四周內給予3000拉德。若患者曾經陰囊行睪丸切除或鞘膜及精索已為腫瘤侵犯，則病側陰囊亦應包括在放射區內，治癒率95％以上。Ⅱ期患者轉移灶較小。淋巴結小於5cm，腹部未捫到腫物者，除放射治療外，對區域性淋巴結加照10Gy(1000rad)，並對縱隔及鎖骨上區進行放射治療，治癒率可達75～90％。對腹部有腫物的患者，單純放射治療效果不良，約38％於放射治療後復發。故對此類患者及伴有遠處轉移的Ⅲ期患者，宜採用綜合性化學治療。少數反應不良，腹部仍存有腫物者，可於化療後再行手術或放療，療效可有顯著提高。中國創制的N-甲醯溶肉瘤素，對本病有突出的療效。

非精原細胞瘤性生殖細胞瘤

這類腫瘤包括胚胎癌、卵黃囊腫瘤、絨毛膜上皮癌及畸胎瘤等。非精原細胞瘤性生殖細胞瘤對放療不敏感，Ⅰ、Ⅱ期患者應於睪丸切除後行腹膜後淋巴結清除，但手術只能清除侷限於一定解剖範圍內的腫瘤，手術後殘留下來的腫瘤及遠處轉移病灶，則須採用化學治療。腹部腫物體積較大，難於切除者，可先用化療，待體積縮小後，再予切除。近年來採用綜合化學治療，可使約70％的晚期患者治癒，化療後再切除殘餘的腫瘤，可進一步使約10％的患者免於死亡。故近年來對腹部已有腫塊的Ⅱ期及Ⅲ期病人，均採用綜合化學治療為主、手術為輔的方針。