產後出血

[拼音]：bichuxue

[英文]：nasal bleeding

又稱鼻衄。“衄”按中國古訓為人體任何部位出血之通稱，而今則已成為鼻部出血的同義語。鼻出血極為常見。嚴格說來，它不能算作一種獨立存在的疾病，而是多種疾病的一個症狀。

病因

大致分為以下兩類。

（1）區域性原因。鼻除易受到拍打、撞擊等外傷因素外，在鼻中隔偏曲時，偏曲的一側也容易受到外界有害因素（包括乾冷空氣）的衝擊，而且該側中隔粘膜常更菲薄、乾燥，甚易破裂。鼻和鼻竇的各種炎症──慢性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻竇炎等，以及高原氣候、地理條件可使鼻粘膜及其血流發生變化而致出血，這類出血在某些地區有明顯的季節性。兒童鼻腔異物，成人尤其是老年人的鼻息肉感染也易發生出血。另一不常見但甚為重要的原因是鼻和鼻竇以及鼻咽部的腫瘤，特別是惡性腫瘤，鼻出血可能是最早出現的症狀。

（2）全身性原因。常與患者的年齡有關。在兒童期患上呼吸道感染或扁桃體－腺樣體炎，尤其是伴發流感、風溼熱時易有鼻出血。婦女月經期，特別是青春期初潮不久，月經尚未規律時往往會發生鼻出血，因為鼻粘膜結構與子宮粘膜相似，也受人體內分泌系統的影響，在月經期間鼻粘膜血管擴張、充盈，若子宮出血量少，鼻粘膜會代償出血，醫學上稱此種現象為“代替性月經”，俗稱“倒經”。年長者患高血壓和動脈硬化症時由於血管內壓增高和動脈脆性增加，也常引起鼻出血。多種血液病，特別是伴有凝血機制障礙的，如再生障礙性貧血、血友病、白血病、出血性紫癜等都常發生鼻出血。有的患者雖常規血檢驗無異常，血小板數量也不減少，但其凝集功能不良，也可能成為鼻出血的潛在原因。維生素C缺乏可使血管壁細胞間質膠原蛋白減少而增加血管壁的脆性和通透性；維生素K缺乏則可使凝血時間延長，而導致出血。各種傳染病初期多有上呼吸道炎症，易發生鼻出血；慢性肝炎影響凝血機制時，若鼻粘膜出現糜爛，鼻出血往往頑固不愈。

出血病因的診查和治療

多數青少年鼻出血患者平素體質良好，往往無特殊原因，僅是鼻中隔前下方的利特爾氏區粘膜有輕度糜爛或有小血管擴張，醫學上稱之為“特發性鼻出血”，通常只需區域性處理。出血量少時，不需任何處理或捏壓鼻翼或填塞紗布、棉花之類即可止血。大量出血時，特別是鼻腔後部出血時止血頗為困難，有時導致休克，繼發貧血，甚至危及生命，故應正確處理。在發生鼻出血時，應掌握兩條基本原則：一是查明出血原因，在於治本；再是尋找出血點，在於治標。鼻中隔偏曲者可行手術矯治。對於偏曲不重、亦無嵴突者，有時只需將區域性粘膜切開、剝離，然後在原處復位，由於供應利特爾氏區的主要血管被切斷及其後發生的瘢痕化，即可不再出血。在兒童，若僅一側鼻有少量出血，且混有膿鼻涕，常為異物所致，取出即愈。兒童伴發於上呼吸道感染、發燒的反覆鼻出血，則在行扁桃體－腺樣體手術後常可治癒。婦女代替性月經一般不需特別處理，亦可由婦科或用中醫藥方法調治。老年人鼻衄需考慮高血壓和心血管疾病，更應注意鼻部有無惡性腫瘤。身體虛弱、有貧血徵象者應排除血液病。

（1）一般止血措施。鼻出血時，應保持鎮定，有利於穩定血壓，因此注射鎮靜劑比用止血劑更重要。用涼水洗去血汙，實際上是同時給患者頭面部以冷刺激，有促使區域性血管收縮的作用。讓患者取半臥體位使其頭部處於高位，亦有利於止血。因出血部位多在鼻中隔前下的利特爾氏區，故可從外部行指壓法，捏鼻時要將拇、食指儘量靠後，緊壓數分鐘，待出血的小血管斷端凝血，即可止血。若用填塞壓迫法止血，可用消毒棉花捲成3～4cm長的棉栓較深地塞入鼻腔，再在鼻外加壓。注意棉塞必須卷緊，民間用艾絨塞鼻有時有效，但不易塞緊，且多未經消毒，更不能用土塊或破布、爛紙填塞，因既不能止血，也容易感染。還有用寺廟中的香灰納入鼻內止血者，但對鼻粘膜有刺激易引發噴嚏，反會使出血加劇。

（2）專科處理。對於青少年的特發性鼻出血，就診時往往已無活動性出血點，而在利特爾氏區可見到出血痕跡或輕度糜爛，可用藥物燒灼。常用的藥物有20～50％硝酸銀或50％三氯醋酸溶液，亦可用晶狀硝酸銀或鉻酸，這些藥物有凝固蛋白的作用，從而達到止血目的。但應注意鼻中隔雙面利特爾氏區均有出血跡象者不能同時燒灼，否則兩面供血中斷將使該區域的中隔軟骨缺乏營養而發生穿孔。對於正在出血的患者，首先應清潔鼻腔，並用麻黃素或腎上腺素溶液收縮鼻粘膜，看清出血部位，用止血藥物塗敷，亦可用凡士林紗條填塞或用氣囊和水囊壓迫。收縮鼻粘膜時，宜加用地卡因、可卡因之類的表面麻藥，如此即使採用粉劑止血藥，亦不易引起噴嚏，填塞壓迫時也能減輕疼痛感。由於上呼吸道感染和急性炎症引起的鼻出血有時呈彌散性出血，高血壓和心血管疾患者的出血部位可能在鼻腔－鼻咽側壁的鼻－鼻咽靜脈叢，故止血比較困難。若用紗條填塞，必須切實壓蓋住出血部位，紗條應層層摺疊並予壓緊。若前鼻孔填塞仍不能制止出血，則需加用後鼻孔填塞。方法是經鼻腔順鼻底放入一導尿管至鼻咽部，前端經由口腔拽出，尾端仍留露於鼻孔外。將事先準備好的填塞用紗布球系在導尿管前端，回抽導尿管即可將紗布球填壓於後鼻孔處。上述填塞物一般應在24小時後取出。操作時動作要輕柔，也可分次抽取，逐步鬆解，以免鼻粘膜受到創傷導致再度出血。若用明膠海綿、澱粉海綿或纖維蛋白綿等填塞，這類填塞物可在鼻腔內緩慢溶解和吸收，自行鬆脫而減輕患者痛苦；利用氣囊和水囊壓迫者，則只需放氣或排水即可順利取出。最近臨床上廣泛採用冷凍療法用於各種型別的鼻出血，效果甚佳。

多種中草藥有良好的止血功效，如馬勃、白芨、三七、血餘炭（發灰）等用於治療鼻出血，均有良效，且可直接在區域性應用。某些頑固的鼻出血，雖經填塞而仍滲血不止或用多種方法不能止血者，採用辨證施治的傳統中醫藥療法往往奏效。

對於嚴重出血，特別是發生於外傷(工傷、車禍、戰傷、手術)後的鼻面部較大血管破裂，常需採取手術止血，結紮有關血管。大量和反覆出血的病例，乃至發生失血性休克者，要及時輸血、輸液，在區域性處理的同時，還需結合全身病情采取相應措施。