胃切除術
[拼音]：xuexiaoban jibing
[英文]：platelet disorders
因血小板量或質的缺陷而引起的出血性疾病。正常的初期止血需要外周血的血小板計數值大於100000/mm3(100×109/L)和血小板功能正常（見圖）。血小板數代表生成率和丟失率或外周分佈之間的平衡。因為骨髓增產血小板的潛力是正常的8～10倍，迴圈中血小板的生存時間為8～10天，因此在丟失或分佈輕度增加的情況下，血小板的計數值仍可保持在正常範圍。年輕的血小板體積較大，代謝和生理功能更活躍。血小板必須具有正常的粘附、聚集、釋放血管活性物質和促凝功能，才能起到有效的止血作用。其中任何一項或一項以上的缺陷都可引起出血傾向，表現為面板粘膜的出血，或手術、創傷後的滲血不止。
血小板減少症
血小板計數值低於100000/mm3(100×109/L)為血小板減少。血小板減少時可引起出血傾向，且與血小板的減少成比例。一般認為血小板在50000/mm3（<50×109/L）時易伴自發性出血，在20000/mm3(<20×109/L)則常有自發性出血。血小板數突然下降的患者比持續低水平者更易發生出血傾向。引起血小板減少的原因很多，從其發病機理來說有血小板生成減少或無效血小板生成，血小板破壞或消耗過多，分佈異常，或血管內的稀釋（見表1）。
血小板生成減少
常在全身感染，營養缺乏（葉酸或維生素B12），放射損傷，化療，腫瘤或纖維組織侵犯骨髓的情況下發生。血小板生成暫時性減少多見於病毒感染、骨骼放療或腫瘤化療後；骨髓中巨核細胞減少或伴成熟障礙。許多藥物可選擇性地抑制巨核細胞增殖而誘發血小板減少，骨髓相可不伴白細胞或紅細胞的減少或呈現增生不良（藥物性血小板減少－再障型）。酒精、抗驚厥藥、噻嗪類都可誘發。
血小板破壞過多
包括藥物誘發，特發性血小板減少性紫癜(ITP)，瀰漫性血管內凝血(DIC)，血栓性血小板減少性紫癜。
（1）藥物誘發血小板減少的另一機理是藥物直接被吸附到血小板表面產生新的抗原簇，促使抗血小板抗體的形成；或是由於藥物（半抗原）與血漿蛋白結合成複合物(抗原)，產生相應抗體。此藥物性抗體或藥物－血漿蛋白複合物通過血小板表面Fc受體或被動吸附到血小板表面，包被血小板很快在血迴圈中經過脾臟被清除（藥物性血小板減少－免疫型）。引起此型的藥物主要有洋地黃類、奎尼丁、丙咪嗪，吩噻嗪類，磺胺類，青黴素，頭孢菌素類和金鹽。治療方法是停用致病藥物或更換成與之結構不同的藥物。除停藥並觀察停藥後的臨床效果外，無直接的測定方法診斷本病。
（2）特發性(或自體免疫性)血小板減少性紫癜(ITP)是一種免疫性血小板減少性紫癜，其發病不包含有藥物的因素（見特發性血小板減少性紫癜）。
免疫性血小板減少的其他病因見於輸血後紫癜、新生兒紫癜、全身性過敏反應、病毒感染等，可引起血小板破壞過多。輸血後紫癜是一種少見的屬於同種免疫性血小板減少性紫癜。患者多是經產婦或接受過多次輸血者，在輸血後5～8天突然發生急劇的血小板減少。持續2～8周，但有自限傾向。發病機理是將PLA1抗原陽性的血小板輸給PLA1抗原陰性的患者（血小板PLA1抗原陰性的人群發生率只佔2％），使曾經致敏的患者產生同種抗體進而形成免疫複合物，使被包被的血小板在脾臟被扣押和清除。治療只有用 PLA1陰性血作血漿交換或血漿清除術才能使本病在短期內緩解。血小板其他抗原系統不合，偶爾也可成為本病的病因。新生兒紫癜常發生在其母為PLA1抗原陰性或其母患ITP者。全身性過敏反應時常伴有血小板減少，因為包著抗原－抗體複合物的血小板被扣押和清除。病毒感染引起血小板減少的機理除引起巨核細胞抑制或損害外，常伴有一種抗血小板抗體的生成和包被血小板，見於風疹、傳染性單核細胞增多症等。
血小板消耗過多，包括瀰漫性血管內凝血(DIC)、血栓性血小板減少性紫癜 (TTP)、溶血性尿毒症或體外迴圈中發生的血小板受損。嚴重的敗血症、休克、毒素刺激或惡性腫瘤可啟用凝血機制而產生病理性凝血酶，後者繼而誘發血小板聚集及血管壁的損傷，使微迴圈中產生廣泛的微血栓，導致血小板及凝血因子由於消耗過多而減少。臨床表現複雜，由廣泛微血栓導致多種臟器功能障礙，血小板和凝血因子消耗過多、繼發性纖維蛋白溶解而出現廣泛的出血（見瀰漫性血管內凝血）。血管畸形如海綿狀血管瘤（卡薩巴克－梅里特二氏綜合徵）有時可引起侷限性 DIC和血小板消耗（成為血小板的陷阱），而產生慢性血小板減少症。
血栓性血小板減少性紫癜(TTP)，又名血栓溶血性紫癜或莫斯科維茨氏綜合徵，是一種微迴圈受累的急性反覆發作性疾病。由5個症狀和體徵組成其臨床表現，包括血小板減少、微血管性溶血性貧血、神經系統異常、腎功能不良和發熱。可發生於任何年齡，但2/3患者為青年婦女，常先有病毒感染史。其特徵性的病理改變為，由血小板聚集物和纖維蛋白組成透明蛋白栓子堵塞毛細血管和小動脈，並可見內皮細胞的增殖，但缺乏血管炎的表現。血片中出現破碎畸形的紅細胞，有核紅細胞，網織紅細胞增多，反映了本病貧血的特徵是由於微迴圈中纖維蛋白血栓形成使紅細胞受到機械損傷而發生的微血管病性溶血；血小板嚴重減少，血清乳酸脫氫酶和膽紅素增高，但庫姆斯氏試驗陰性。疾病早期並不存在 DIC，但病程中有DIC參與並因此發生腎功能衰竭。TTP預後嚴重，常可致命。治療可行脾切除術，服用類固醇類激素、抑制血小板功能藥物（如阿司匹林和潘生丁），可有不同程度的療效。近年來採用血漿交換、血漿清除術和血漿輸注，取得較大成功。2/3的患者可完全緩解。
溶血性尿毒症(HUS)，由K.J.加塞爾等(1955)首先描述。一般發生於兒童，表現為庫姆斯氏陰性的微血管性溶血性貧血、血小板減少、腹瀉和急性腎功能衰竭。臨床表現與TTP極相似，但此病不影響大腦而不發生神經系統症狀。近年來，多諾霍羅伊費（1986）已從HUS患者的糞標本中分離出E-大腸桿菌或志賀氏菌屬類毒素。類毒素和人結腸上皮細胞的原代培養結合起細胞毒作用。卡馬爾等(1985)提出假設，認為志賀氏菌可侵入並種植在內皮細胞中，在內皮細胞中增殖產生毒素。由細菌產生的毒素進入血流引起血管內皮的損傷，毒素可自小腸血源性地彌散到靶細胞如遠端器官的血管內皮，並通過糖脂受體和迴腸上皮細胞膜結合，引起細胞蛋白合成的抑制，並抑制上皮細胞對分泌液的回吸收，最終引起這些細胞的死亡。發病中可發生DIC，腎微迴圈中形成透明蛋白血栓。治療措施主要是作腎透析，血漿置換無肯定療效。
體外迴圈常引起血小板活化，使血小板粘附在氧合膜、透析膜或其他設施的接觸面，而使血小板消耗過多。這種接觸不僅引起血小板減少並導致其功能障礙。後者是引起術後出血的主要原因。
血小板分佈異常
脾內的血小板數量佔迴圈血小板池的 1/3。脾腫大時對血小板的扣押更增加。巨脾可扣押90％的迴圈血小板，引起中毒性血小板減少（血小板數5～10萬mm3）。脾功能亢進者的血小板生存時間並不縮短，一般無嚴重出血傾向。
稀釋性血小板減少
發生在大量輸注全血或血漿後，並可持續數天。若同時存在血小板功能不良或骨髓造血功能受抑制，或急性出血，則需要輸注血小板。稀釋性血小板減少一般是短期的。
血小板增多症
血小板數>40萬/mm3為血小板增多。病因有生理性（急性應激、體力活動、妊娠），反應性繼發於出血、貧血、外傷或感染(腫瘤、脾切除術後等)，或原發於骨髓的疾病（原發性血小板增多症或其他骨髓增生性疾病等）。
應激或運動後的短暫的血小板增多表示在腎上腺素影響下血小板從脾的動員增加。繼發性或反應性血小板增多是機體對出血、溶血、感染（如結核）、腫瘤的反應，引起生成增加。脾切除術後可引起持續幾周的繼發性血小板增多，一般反應性血小板增多症血小板數雖可達100萬/mm3但並不引起出血或血栓併發症，治療基礎疾病可使血小板數恢復正常。
原發性血小板增多症
屬骨髓增生性疾病。骨髓中巨核細胞增多，血小板生成增多並且不受正常的調節機制控制（見原發性血小板增多症）。
血小板功能缺陷性疾病
一類因血小板的粘附、聚集、釋放、促凝等功能缺陷而引起的出血性疾病。較多見。某些先天性血小板功能異常因臨床出血症輕微而不被人們重視。但若輕微的功能缺陷伴有另一些止血缺陷時（如血小板減少、口服抗凝治療）即具有臨床重要性。獲得性缺陷較多見，常伴有藥物攝入(如阿司匹林)或基礎血液疾病。其臨床特徵為紫癜、瘀點、粘膜出血（鼻衄、月經過多、消化道出血），但血小板計數正常，出血時間延長、血塊收縮不佳、束臂試驗陽性。血小板疾病的出血特點屬血管、血小板型(表2)。
根據缺陷的性質不同，血小板功能試驗（粘附、聚集、釋放、促凝活性）的異常可將先天性血小板功能缺陷性疾病分為：
（1）血小板粘附功能缺陷，如巨血小板綜合徵（貝爾鈉－蘇利耶二氏綜合徵，即GPIb缺乏）、血管性假血友病（VWD，即缺乏血漿因子VWF）。
（2）血小板相互作用缺陷（又名一級聚集缺陷），如血小板無力症(格蘭茨曼氏血小板功能不全，即缺乏GPⅡb/Ⅲa)、無纖維蛋白原血癥。
（3）血小板釋放功能缺陷（又名二級聚集缺陷），如貯存池病（緻密體或α 顆粒缺乏）、血小板環氧化酶缺乏、核甙酸代謝缺陷。
（4）血小板促凝功能缺陷（血小板病，又名PF-3缺乏症）。
先天性血小板功能缺陷
先天性血小板功能缺陷性疾病尚無根治辦法，應禁用可損害血小板功能的藥物(如阿司匹林、消炎痛、潘生丁等)，必要時輸注新鮮血或濃縮血小板。
巨血小板綜合徵(貝爾納－蘇利耶二氏綜合徵)
由J.貝爾納和 J.-P.蘇利耶 1984年首先報道， 是一種常染色體隱性遺傳性出血性疾病，患者常在出生後數天即有出血症，或成年女性月經過多，少數人可有血尿、關節出血、顱內出血。實驗室檢查為出血時間延長、血小板數正常或減少，伴有巨大血小板直徑可達 8μm（正常＜2μm），血小板粘附不良，對瑞絲託黴素不發生聚集反應，用單克隆抗體的研究已發現本病是由於血小板膜上缺乏糖蛋白(GP)。血小板膜GPIb是血管性假血友病因子(VWF)的受體（又名連線點）。該因子是血小板粘附於內皮下結締組織所必需的，因此本病患者血小板粘附不良並對瑞絲託黴素不發生聚集反應，但患者血漿的VWF水平正常。患者是先天性血小板膜GPIb缺乏，即膜上缺乏VWF受體，因此本病無法根治，嚴重出血時輸鮮血、血小板，有助於止血。出血症狀常隨年齡增長而改善。預後一般良好，少數病人可因嚴重出血而致死。
血管性假血友病（馮·維勒布蘭德氏病，VWD）
一種較常見的先天性血小板功能缺陷性出血性疾病，常染色體顯性遺傳，兩性均可發病（見血管性假血友病）。
血小板無力症（格蘭茨曼氏血小板功能不全）
常染色體隱性遺傳性疾病，較多見，多在兒童期即發病，年輕女性患者常伴嚴重月經過多、出血傾向。患者血小板數及形態正常，血片中血小板不聚集，出血時間明顯延長，血塊收縮不良、ADP、腎上腺素、凝血酶、膠原、花生四烯酸均不能誘發血小板聚集，但血小板對瑞絲託黴素的聚集反應正常。血小板功能異常是由於膜上缺乏糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa，這兩種糖蛋白是纖維蛋白原受體（結合點）。活化的血小板必需有纖維蛋白原結合到血小板膜上，引起血小板聚集，才能形成初期止血栓。聚丙烯胺凝膠電泳法可顯示 GPⅡb/Ⅲa的缺乏，也可用抗GPⅡb/Ⅲa 單克隆抗體加以鑑定。治療以輸血、血小板懸液為主。
儲存池病
分三種：
（1）α顆粒缺乏(α-SPD)；
（2）緻密體缺乏(δ-SPD)；
（3）二者均有缺陷 (αδ-SPD)。α-顆粒缺乏(灰色血小板綜合徵)，表現為血小板聚集和釋放功能受損。患者出血時間延長、聚集試驗中度受損、血小板中β-血小板球蛋白(β-TG)、纖維蛋白原、Ⅷ:VWF、PF4、血小板促平滑肌增殖因子 (PCGE)均減少。緻密體缺乏，患者的血小板中缺乏緻密體顆粒，但 α顆粒正常，因此與緻密顆粒相結合的非代謝性ADP和ATP減少，且ADP的減少度明顯高於ATP，因此患者血小板的總ADP和可釋放的ATP減少，且ATP/ADP總比值明顯增高（正常情況下，血小板中的ADP多於ATP，一部分ADP和ATP參與核苷酸代謝，另一部分儲存在血小板顆粒中。代謝池的ATP/ADP比率為10:1，儲存池（緻密顆粒中）ATP/ADP比率為2:3，但ATP/ADP總比值不超過2.5。患者出血時間延長、血小板對膠原無聚集反應， ADP或腎上腺素只引起初級聚集波而缺乏二級聚集波（伴有釋放反應），緻密體的內容物如ADP、5-羥色胺、Ca2+、焦磷酸鹽均減少。δ-SPD尚可伴發於下列疾病，如赫爾曼斯基－普德拉克二氏綜合徵，謝迪亞克－東二氏綜合徵，維斯科特－奧爾德里奇二氏綜合徵和血小板減少伴橈骨缺損綜合徵等。赫爾曼斯基－普德拉克二氏綜合徵患者伴有白化病及蠟樣色素在巨噬細胞中沉積，呈常染色體隱性遺傳。雜合子可無臨床表現，但血小板5-羥色胺含量減低。
血小板環氧化酶缺乏
又名“阿司匹林樣”缺陷。患者血小板聚集缺陷，類似於儲存池病，但血小板的ATP和 ADP含量正常。其血小板釋放功能缺陷是因為花生四烯酸的代謝通路障礙，血小板不能合成血栓素A2(TxA2)。與儲存池病的鑑別在於本病患者的血小板與花生四烯酸溫育後不引起血小板聚集、無TxA2或丙二醛產生，血小板內 ADP、5-羥色胺含量正常。臨床只引起輕至中度的止血缺陷，因為血小板聚集和釋放尚有除花生四烯酸以外的途徑。
血小板促凝活性缺陷
又名血小板病或血小板第3因子(PF3)缺乏症。正常的血小板具有促凝活性，通過血小板的活化、提供膜磷脂作為活化的凝血因子 V(Va)和X(Xa)的連線點。結合到血小板膜上的 Va和Xa迅速催化凝血酶原轉化成凝血酶，並從而使纖維蛋白迅速形成。纖維蛋白起加固血小板止血栓的作用。血小板表面的受體和活化的凝血因子的相互反應過去名為血小板第 3因子活性。有先天性、家族性缺陷的報道。呈常染色體隱性遺傳，發病年齡遲早不一，出血症狀較輕，面板瘀斑、月經過多、術後出血不止等表現。實驗室檢查血小板計數正常、出血時間正常、血小板粘附、聚集、釋放功能正常。但凝血酶原消耗不佳，PF3有效性減低，用患者血小板進行比格斯氏凝血活酶生成試驗結果異常，代表先天性因子Va受體〔即作為蛋白輔因子的因子 V和磷脂表面結合、組成酶和基質（因子 X或凝血酶原）的受體〕缺乏，加速基質蛋白水解的功能受阻。本病須與繼發者相鑑別，繼發者可發生於白血病、血小板增多症、尿毒症、慢性肝炎。治療可用輸血小板、凝血酶原複合物等。
獲得性血小板功能缺陷
較先天性多見，與疾病、藥物有關。血小板粘附缺陷，獲得性見於結締組織病(維生素C缺乏症、原發性澱粉樣變性)，獲得性血管性假血友病、尿毒症、藥物反應等。獲得性 VWD常繼發於自體免疫或淋巴增殖性疾病，是由於機體對 VWF產生抗體而使有生理功能的 VWF或其複合物的清除加速。與先天性VWD不同處為輸血漿後Ⅷ：C活性不能升高。尿毒症患者血漿中胍琥珀酸、酚和酚酸抑制PF3及抑制血小板對ADP、膠原的誘聚反應，患者出血時間（平板法）延長，部分患者血液透析後不能完全糾正。藥物引起的血小板粘附缺陷有廣泛的機制，常見於抗栓治療的藥物。
血小板相互反應的缺陷
許多疾病可伴有血小板一級聚集缺陷，見於DIC、溶血栓治療、肝病、異常蛋白血癥及藥物等。DIC、溶栓治療、肝病中的纖維蛋白（原）裂解產物可抑制血小板聚集，患者常伴其他止血機制缺陷。因此血小板功能檢查常與臨床出血症狀不相平行。右旋糖酐治療可使出血時間延長、血小板粘附、聚集不良、促凝活性降低，機制尚不明，可能與正常血小板聚集所需的血漿成分改變有關。此外，青黴素G、羧苄青黴素、先鋒黴素，在使用較大劑量時可致血小板功能異常。原有血小板減少的患者常可因此引起大便潛血陽性。
血小板釋放缺陷
許多疾病或藥物可使血小板不能釋出活性介質或顆粒內容物耗竭均屬獲得性血小板釋放缺陷，ADP誘發的聚集反應第一波正常，但缺乏第二波(二級聚集缺陷)。
（1）獲得性儲存池病，見於人工心肺、自體免疫性疾病、白血病、骨髓增生性疾病。人工心肺患者在體外迴圈結束時α 顆粒耗竭、並有緻密體釋放缺陷，其出血時間延長與血小板α 顆粒的釋放相平行，輸血小板得以糾正。系統性紅斑狼瘡或自體免疫性溶血性貧血者常伴有致密體缺陷。由於抗原抗體複合物作於迴圈血小板，引起緻密體釋放、耗竭。骨髓增生性疾病（真性紅細胞增多症、慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、原發性血小板增多症），除慢粒外常由於體內高凝、緻密體耗竭、分泌缺陷而導致出血。體外試驗顯示腎上腺素誘發的聚集缺陷。
（2）獲得性環氧化酶功能缺陷，見於服阿司匹林或長期飲酒者。長期飲酒可抑制血小板前列腺素、環氧化物的形成而發生血小板功能不良、出血時間延長、次級聚集缺陷、 PF3活性降低、血小板壽命縮短但血小板計數正常。單劑攝入 200mg阿司匹林可使90％血小板的環氧化酶發生不可逆的乙醯化，影響血栓素A2(TxA2)合成而出血時間延長。
治療
血小板功能缺陷的治療主要依靠正確診斷和去除誘因。後天獲得性患者帶有全身性疾病（尿毒症、多發性骨髓瘤）需停用可引起血小板功能缺陷的藥物。皮質激素或免疫抑制劑適用於治療有免疫機制參與的血小板功能異常。如果外來的因子作為抑制劑影響血小板功能，如血漿蛋白異常，在輸注血小板無效時可採用血漿置換法。先天性血小板內在缺陷者，有嚴重出血時可輸注血小板製劑，但應慎重地使用，因為多次輸注後的同種免疫作用將使輸入的血小板生存時間縮短而療效減低。VWD是缺乏血漿因子，可替代性地輸注冷沉澱物。