醫患糾紛調解協議書模板

醫患糾紛調解協議書模板

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　　醫患糾紛調解協議書模板1

　　醫療機構名稱：_____ 醫療機構法定代理人：__________

　　調解機構：__________

　　患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業 __________ 協議地點：____________________

　　患者__________於 __________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願透過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

　　第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________ (￥_____元 )

　　第三條：醫方同意於本協議生效後_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的`款項。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調解機構(代表人署名)：

　　醫方代表人簽字：_____

　　醫方法定代表人(簽章)：

　　患方簽字：

　　簽註日期： 年 月 日

　　醫患糾紛調解協議書模板2

　　甲方：×××醫院乙方：××××(患者或其家屬)

　　鑑於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願透過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條補償專案及計算方法;

　　甲方同意向乙方補償下述款項：

　　醫療費：

　　交通費：

　　住院伙食補助費：

　　殘疾賠償金：

　　死亡賠償金：

　　後續治療費：

　　殘疾輔助器具費：

　　精神損害賠償金：

　　其他：

　　第二條甲方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第一條規定的款項;

　　第三條在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據;

　　第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　醫患糾紛調解協議書模板3

　　甲方： 醫院

　　乙方(患者或患者近親屬)：

　　患者基本情況：

　　姓名：　　　 性別：　　 年齡：　　住址： 住院號：

　　經過調解，醫院、患者雙方就該自願達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意在不透過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

　　二、甲方自願賠償乙方：

　　三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。

　　四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金　　　 元。

　　五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年　　月　　日

　　醫院