住院病人授權委託書兼住院承諾書

住院病人授權委託書兼住院承諾書

　　在委託人的委託書上的合法權益內，被委託人行使的全部職責和責任都將由委託人承擔。在現在社會，接觸並使用委託書的人越來越多，你知道委託書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的住院病人授權委託書兼住院承諾書，歡迎大家分享。

　　患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於“住院進一步診治”的建議。

　　住院期間我委託xxxx負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權範圍如下：

　　1、如實向醫院提供有關我病情的'全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關檔案。

　　2、代我瞭解病情，並在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

　　4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、瞭解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液製品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，並處理與患者有關的其它事務。

　　代理人在授權範圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　同時，我和我的委託人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由於擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等後果時，由患方自行承擔責任。

　　本委託授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自願作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：xxx身份證號：xxx住址：xxx

　　聯絡電話：xxxx

　　籤具日期：20xx年x月x日x時x分

　　代理人簽名（手印）：xxx身份證號：xxx住址：xxx

　　聯絡電話：xxx與患者關係：xxxx

　　籤具日期：20xx年x月x日x時x分